Известно, что инициатором инфекционного процесса может являться как экзогенная, так и эндогенная (аутогенная) микрофлора. Не вызывает сомнения, что эти различные виды инфицирования определяют разные условия развития инфекционного процесса.
Так, при экзогенной контаминации преимущественное значение в развитии воспалительного процесса должен иметь инфекционный агент (его количественные и качественные характеристики). Возникновение гнойно-воспалительного процесса в этом случае будет результатом массивной экзогенной контаминации, когда агрессивные качества инфекта превосходят возможности АИР, несмотря на ее удовлетворительное исходное состояние. В этой ситуации система АИР оказывается в состоянии относительной функциональной недостаточности.
Эндогенная контаминация сопровождается нарушением исходного состояния АИР (врожденного или приобретенного) с последующей активизацией аутомикрофлоры из хронических и латентных очагов инфекции. На возможность такого пути развития инфекции указывают многие авторы [Бойков Г.А. и др., 1988; Буркин И.А., 1997].
Для обоснования изложенной нашей гипотезы с целью возможного практического влияния на течение воспалительного процесса изучены в динамике некоторые факторы АИР в двух группах больных.
В качестве модели экзогенной контаминации с известной долей абстрагирования мы взяли детей с ОГДП (первая группа), за исключением тех больных, у которых деструктивные процессы в легких были обусловлены сепсисом. У всех наблюдаемых больных был очевиден экзогенный (аэрогенный) путь инфицирования. В подавляющем большинстве случаев (95 %) заболевание началось с вирусной инфекции с последующим присоединением различной бактериальной флоры. Те дети, у
Распределение больных по нозологическим формам и возрасту

Нозоло гические формы	Всего	Количество больных по возрастным группам
	боль ных	1 мес — 3 года		3 года — 5 лет		6—12 лет		12-15 лет
		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%

ОГДП              200              175              87,5              17              8,6              8              0,4              0              0
ОГО              100              40              40,0              7              7,0              36              36,0              17              17,0
Итого... 300              215              24              45              17
которых ОГДП явилась манифестацией сепсиса, в исследуемую группу не вошли.
Моделью эндогенного инфицирования послужили дети с ОГО (вторая группа). В эту группу вошли больные, у которых практически исключен экзогенный путь контаминации. В табл. 7.2 представлено распределение больных по нозологическим формам и возрасту.
У детей с ОГО наблюдаются более глубокие нарушения системы АИР по сравнению с больными с ОГДП. Учитывая, что дети с ОГДП представляют собой более младший возрастной контингент, для которого характерны более значительные нарушения иммунобиологической защиты, то и с этой позиции можно' отметить относительно неблагоприятное состояние иммунного статуса у больных с ОГО. При сравнении данных параметров у детей раннего возраста обнаружены еще более глубокие их нарушения в группе детей с ОГО. Так, число детей раннего возраста с ОГО со сниженными показателями ФА и ФИ составило 82,5 %, а при ОГДП — 52,3 %. В группе больных с ОГО наблюдалось более чем в 2 раза большее число детей с дефицитом IgG (соответственно 77,5 и 34,3 %). Удельный вес больных с низкими уровнями IgM и IgA также значительно больше в группе детей раннего возраста с ОГО (соответственно 80,0-36,6 % и 90,0-37,7 %).
На рис. 7.6 представлена динамика средних показателей уровней IgG, IgM, IgA в обеих группах больных.
Результаты исследований гуморального звена иммунитета свидетельствуют о выраженном угнетении синтеза иммуноглобулинов всех классов у детей с ОГО по сравнению с больными с ОГДП. Так, уровни IgG при ОГДП в течение всего заболевания достоверно превосходили эти показатели у детей с ОГО, .которые были ниже нормальной величины при поступлении и выздоровлении и лишь незначительно превосходили ее в разгар болезни. Уровни IgM были также значительно выше у

Рис. 7.6. Сравнительная характеристика уровней IgG, IgM, IgA у больных с экзогенной контаминацией (ОГДП) и эндогенной контаминацией (ОГО).
а — динамика IgG; б — динамика IgM; в — динамика IgA: I — ОГДП, II — ОГО, А — начало болезни, Б — разгар болезни, В — выздоровление.
больных с ОГДП. У детей с ОГО концентрация IgM была немного выше нормальных величин лишь в разгар болезни. Относительно высокие уровни IgM у детей с ОГДП объясняются, вероятно, тем, что этот класс иммуноглобулинов соответственно закону динамики иммунного ответа отреагировал первым на экзогенный инфекционный агент, вызвавший гнойно-воспалительный процесс в легких.
При ОГО, явившемся следствием активизации аутомикрофлоры, реакции IgM, как правило, не происходит, а гуморальный иммунный ответ осуществляется по типу вторичного иммунного ответа.
Обращает на себя внимание очень низкий уровень IgA в сыворотке детей с ОГО. Даже в разгар заболевания уровень этого иммуноглобулина не достигает нормальной величины. В начале болезни и в период выздоровления содержание IgA в сыворотке значительно ниже возрастной нормы.
Таким образом, при сравнительной оценке изученных гуморальных факторов АИР обнаружено более глубокое их нарушение у детей с ОГО по сравнению с больными с ОГДП. В наибольшей степени дефицит указанных параметров присущ детям раннего возраста.
Следует считать закономерным у детей с ОГО снижение фагоцитарной функции нейтрофилов на фоне нарушения синтеза иммуноглобулинов классов G, М, А. При этом низкие уровни иммуноглобулинов наблюдаются как в исходном состоянии, так и в течение всего заболевания вплоть до клинического выздоровления.
Отсутствие выраженной реакции IgM, являющегося иммуноглобулином первичного иммунного ответа, свидетельствует
о              значении аутомикрофлоры как этиологического фактора при ОГО. Общеизвестно, что реакция гуморального звена иммунитета на "знакомый антиген" осуществляется по типу вторичного иммунного ответа, протекающего с преобладанием синтеза IgG. Косвенным доказательством значения эндогенной микрофлоры при ОГО являются низкие уровни сывороточного IgA, предшественника секреторного IgA. Отсутствие реакции IgA может свидетельствовать о проникновении инфекта в организм, минуя внешние барьеры (кожу, слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта).
В противоположность этому, для ОГДП в большинстве случаев характерен экзогенный путь контаминации (через дыхательные пути). Следовательно, ведущая роль в возникновении заболевания принадлежит микроорганизму (его свойствам и количеству). Поэтому нарушения системы АИР являются, как правило, вторичными как результат активного инфекционного процесса. В таких случаях иммунологическая недостаточность обусловлена двумя механизмами: а) чрезмерной антигенной нагрузкой, превышающей возможности иммунной системы ребенка и вызывающей относительную ее недостаточность; б) непосредственным влиянием инфекта и его производных на иммунную систему и нарушением ее функции.
У детей с ОГДП адекватная реакция IgM (как на новый инфекционный агент) и повышение синтеза IgA в начале заболевания (как результат активизации местного защитного процесса в ответ на проникновение инфекции через легочный барьер) свидетельствуют об экзогенном пути контаминации. В последующих стадиях болезни в процессе элиминации инфекционного агента уровень IgA постепенно снижается.
Следовательно, по динамике сывороточного (желательно и секреторного) IgA и IgM можно в определенной степени судить
о              возможных путях проникновения инфекционного агента в организм, за исключением тех редких случаев, когда имеет место врожденный дефект синтеза этих иммуноглобулинов.
В заключение следует подчеркнуть, что разделение ГСЗ на формы с экзогенным и эндогенным инфицированием имеет не только теоретический интерес, но и большое практическое значение. Так, в случае воспалительного процесса, вызванного эндогенным этиологическим фактором, когда имеются исходные нарушения системы АИР, особое внимание следует уделить иммунному статусу больного, в частности коррекции фагоцитарной функции нейтрофилов и дефицита иммуноглобулинов всех классов.
При экзогенном инфекционном процессе иммунотерапия должна носить более дифференцированный характер в зависимости' от выявленного дефекта в системе АИР.
Низкие уровни сывороточных IgA и IgM в начале заболевания и в его разгар можно использовать как критерий вероятного эндогенного инфицирования.
Следует отметить, что у детей с эндогенной контаминацией относительно высока вероятность генерализации инфекционного процесса.