В патогенезе ГСЗ велика роль эндотоксикоза, определяющего активность, характер и исход воспалительного процесса. Известно, что токсические реакции приводят к угнетению системы АИР организма и к функциональным и органическим нарушениям различных органов и систем.
Определены четыре основные формы эндотоксикации при тяжелых хирургических заболеваниях [Рыбачков В.В., Малафеева Э.В., 1986]: 1) ретенционная, являющаяся следствием задержки в организме конечных продуктов метаболизма; 2) обменная, возникающая в результате накопления в организме промежуточных продуктов метаболизма; 3)резорбционная, обусловленная всасыванием продуктов распада тканей; 4) инфекционная, связанная с микробными токсинами. Очевидно, при тяжелых формах ГСЗ имеют место, взаимодействуя между собой, все четыре формы эндотоксикоза.
Существуют три главные защитные детоксицирующие системы организма [Лопаткин НА, Лопухин Ю.М., 1989]: 1) моно- оксигеназная система печени, которая нейтрализует низкомолекулярные соединения, эндогенные токсины; 2) иммунная система, нейтрализующая различные биополимеры, бактерии, вирусы, простейшие; 3) экскреторная система. Все три системы находятся в тесном взаимодействии, и только их функциональное единство может обеспечить необходимый для организма гомеостаз.
В настоящее время установлено, что в патогенезе инфекционного токсикоза у детей определенное значение имеет пролонгированная тимическая недостаточность как один из факторов дистресса. Высказывается предположение о существовании гипоталамо-гипофизарно-тимической оси.
Некоторые авторы на примере острой абдоминальной патологии выделяют три отдельных компонента эндогенной интоксикации: микробиологический, биохимический и иммунологический.
В концепции инфекционно-воспалительного токсикоза значительное место отводится микробиологическим факторам. Основными эффекторами токсических реакций являются микробные токсины. Их принято делить на секретируемые во внешнюю среду — экзотоксины — и связанные с клеточными структурами — эндотоксины. Последние попадают во внутренние среды организма только после гибели микроба.
Эндотоксины, среди которых в настоящее время выделяют лейкоцидины, фибринолизин, гиалуронидазу, протеазы и др., имеют более четко выраженные морфофункциональные мишени. Эндотоксины обладают значительно меньшей специфичностью и связаны с более поздними, общими, универсальными механизмами . эндотоксикоза.
Существует мнение, что эндотоксины не являются сами по себе токсичными веществами, а лишь чрезмерно неконтролируемое и саморазрушающее поведение организма-хозяина делает их таковыми [Малиновский Н.Н. и др., 1997].
Понимая условность того правила, что грамположительные бактерии выделяют экзотоксины, а грамотрицательные — эндотоксины, и зная, что те и другие микроорганизмы могут продуцировать как экзо-, так и эндотоксины, следует, однако, учитывать преимущественный характер токсических реакций при грамположительной и грамотрицательной микрофлоре. При этом местный специфический эффект экзотоксинов обеспечивает проникновение в ткани грамотрицательных бактерий, в результате гибели которых происходит массивный выброс эндотоксинов.
В настоящее время выделяют два основных бактериальных антигена, способных инициировать соответствующий иммунный ответ:              '

1. Капсульные антигены, экспонированные вокруг клетки, состоящие из полисахаридов, которые определяют иммуноген- ную активность. Капсульные полисахариды представляют собой классические тимуснезависимые антигены, стимулирующие образование IgM, способные в определенных условиях вызывать иммунологическую толерантность. Антитела к капсульным полисахаридам опсонируют микробную клетку и способствуют ее фагоцитозу и лизису с участием системы комплемента. Являясь тимуснезависимыми антигенами, они не вызывают иммунитета у детей до 1—1,5 лет и не стимулируют иммунной памяти. В силу своего отрицательного заряда они хуже других антигенов поддаются фагоцитозу.
2. Соматические антигены, не в полной мере экспониро

ванные на поверхности клетки, состоящие из липополисаха- ридов (ЛПС). Обладая широким спектром биологической активности, в том числе и чрезвычайно опасной для организма, они получили название эндотоксинов. Токсический эффект определяется не молекулами ЛПС как таковыми, а теми эндогенными медиаторами, которые активно продуцируются клетками лимфорегуляторной системы, вступившими в контакт с ЛПС. Например, эндотоксический шок, как правило, связан с выделением макрофагами фактора некроза опухолей (ФНО) на присутствие ЛПС, а пирогенность ЛПС определяется выделением макрофагами целой серии простагландинов. Антитела к ЛПС относятся к классу IgM. Кишечная флора человека постоянно продуцирует эндотоксины, которые попадают в кровь лишь в малых количествах и не вызывают токсического действия, но вследствие высокой иммуногенной активности поддерживают иммунную систему в активированном состоянии [Кульберг А.Я., 1986].              .
Многие авторы считают, что основное значение в токсических реакциях имеют эндотоксины грамотрицательных бактерий, наиболее частым источником которых является кишечник. Резорбция эндотоксинов происходит при повышении проницаемости стенки кишки, которая может быть обусловлена ишемией и гипоксией стенки кишки, вазоактивными агентами, воспалительными процессами в кишечнике.
Следует отметить, что желудочно-кишечный тракт является резервуаром токсичных продуктов не только в силу PIX образования там, но и вследствие выделения токсинов в просвет кишечника при нарушении (блокаде) органов детоксикации: печени, почек, легких.
Эти причины приводят к нарастанию эндотоксинов в портальном кровотоке. Происходит срыв антитоксической функции печени, развивается эндотоксемия, крайним проявлением которой является септический шок, характеризующийся: 1) снижением сердечного выброса; 2) гипертермией (иногда гипотермией у детей младшего возраста); 3) выраженными нарушения-
Щк микроциркуляции; 4) повышением сосудистой проницаемости; 5) нарушением водно-солевого обмена; 6) нарушением jJ?0C; 7) шоковым легким и шоковой почкой; 8) ДВС-синдро- ;Л|рм. Развивается полиорганная недостаточность — multiple ог- ||an failure [Cassatela M.A. et aL, 1983].
%:' 'i Другой причиной эндотоксемии может стать массовая ги.*, бель бактерий с высвобождением большого количества эндо- 'А рксинов при проведении массивной антибактериальной тера- • ПИИ.
развитии синдрома интоксикации большую роль играет !«снижение уровня антител к эндотоксинам грамотрицательных бактерий, которое довольно часто встречается при тяжелых формах ГСЗ у детей. Взаимодействие моноклональных антител Аё'; дипидной частью молекулы эндотоксина может блокировать -реакции, приводящие к эндотоксиновому шоку. ?gt;|;-'Бактериальные токсины, поступая из гнойных очагов в "ировь и лимфу, вызывают высвобождение медиаторов воспа- ''дательной реакции, являющихся биологически активными веществами: гистамин, серотонин, плазменные и тканевые ки, нцны, простагландины, лизосомальные ферменты, анафилак- •рины и др. Под влиянием этих биологически активных веществ Щэоисходит нарушение микроциркуляции, повышение прони- Щаемости капилляров, пропотевание плазмы в перивазальное Пространство, отек, агрегация форменных элементов, замедление кровотока, гиповолемия, вазодилатация.
;,;¦ ;.Вазодилатация вызывает компенсаторный выброс вазопрес- : ср'ряых факторов, в первую очередь катехоламинов [Шурка,,''. лин Б.К. и др., 1985].
^'Нарушение микроциркуляции, гиповолемия, высвобожде- i •.$*? тромбоцитарного и тканевого тромбопластина приводят к •' развитию ДВС-синдрома. Патологическое действие токсинов

• н.е ограничивается только вазоактивным, коагулопатическим и "j •Цитолитическим эффектами. В связи с прогрессирующим на- v. рушением системного и тканевого метаболизма начинают фор- Айироваться аутокаталитические механизмы. Очаг местного во- АДаления перестает быть единственным источником эндотоксикоза.

^^Взаимосвязь местных и общих изменений при воспалении ' осуществляют так называемые реактанты острой фазы. Наибольшее значение из них имеют С-реактивный белок, ИЛ-1,
" •Агликопротеид, Т-кининоген, пептидогликаны, трансферрин, 4поферрин. Большинство реактантов острой фазы синтезируется макрофагами, гепатоцитами и другими клетками. Они РАределяют неспецифический ответ организма, создающий ус- Шщя ддя развития местной воспалительной реакции [Стефа, | нАД.в., Вельтищев Ю.Е.а 1996].
А'(А;Метаболические расстройства, вызванные тканевой гипок- Jrj^eii, приводят к накоплению неидентифицированных токсичных веществ, которые в настоящее время объединяют термином "молекулы средней массы" (МСМ). Около 80 % средних молекул являются продуктами нарушенного белкового обмена и деструкции тканей. Уровень МСМ в настоящее время используют как критерий степени эндогенной интоксикации.
Токсические свойства МСМ заключаются в их способности участвовать в развитии иммунодефицитов [Navarro J. et al., 1980]. МСМ могут подавлять трансформацию лимфоцитов, угнетать фагоцитарную активность лейкоцитов, оказывать ней- ротоксическое действие и разобщающее влияние на процессы тканевого дыхания и окислительного фосфор илирования, подавлять синтез белка в бесклеточных системах, способствовать гемолизу эритроцитов, оказывать ингибирующее влияние на эритропоэз, резко нарушать проницаемость мембран капилляров, замедлять скорость кровотока в них, вызывать агрегацию.
По мере нарастания тяжести эндотоксикоза при переходе в токсическую, а затем в терминальную стадию структура МСМ существенно меняется. Вначале возрастает концентрация МСМ, обусловленная накоплением биологически активных продуктов, имеющих молекулярную массу 2000—5000. По мере того как явления интоксикации начинают превалировать над компенсаторными механизмами, в структуре МСМ начинают преобладать более легкие молекулы (1000—2000). Существенное влияние на развитие синдрома эндогенной интоксикации оказывает активация ПОЛ [Ерюхин И.А. и др., 1989].
Известно, что на ранних стадиях заболевания высокие уровни продуктов ПОЛ нейтрализуются активацией антиоксидант - ной системы. В токсической и терминальной стадиях перитонита происходит дальнейшее нарастание продуктов ПОЛ, но при этом отмечается резкое снижение активности антиокси- дантной системы, что свидетельствует об ее истощении и тяжелых метаболических расстройствах. Повышение концентрации диеновых конъюгатов и МДА с параллельным увеличением антиоксидантной активности свидетельствуют, с одной стороны, о наличии в организме очага деструкции и связанной с этим активации начальных стадий свободнорадикального окисления, а с другой — о . довольно высоком потенциале защитных систем.
В этот период наблюдается резкое повышение количества продуктов межуточного обмена с возрастанием концентрации некоторых из них в 50—150 раз [Ерюхин И.А. и др., 1987]. Уровень продуктов ПОЛ и межуточного обмена находятся в прямой зависимости от тяжести эндогенной интоксикации. В развитии эндогенной интоксикации большую роль играет нарушение иммунобиологической защиты. Ряд авторов указывают на снижение как клеточных факторов иммунитета, так и гуморальных. В других работах указывается на снижение только клеточного звена иммунитета при нормальной или повышенной функции гуморальных факторов системы АИР.
Установлено, что при выраженном эндотоксикозе происходит декомпенсация лимфоидной системы, снижение числа лимфоцитов, угнетение способности Т-лимфоцитов к бласт- трансформации, а также снижение функции фагоцитоза. Имеется прямая зависимость тяжести эндогенной интоксикации от степени угнетения неспецифической резистентности организма (фагоцитоза, комплемента, лизоцима).
Непосредственное действие на все иммунокомпетентные клетки (Т- и В-лимфоциты, макрофаги) оказывают ЛПС (эндотоксины грамотрицательных бактерий).
Эффективность лечения во многом определяет состояние органов и систем, ответственных за естественную детоксикацию (печень, почки, система макрофагов) [Подильчак М.Д., Огоновский В.В., 1987].
Тяжесть течения гнойно-септических заболеваний у детей обусловлена, с одной стороны, анатомо-физиологическими особенностями ребенка, диспропорцией роста и созревания различных органов и систем, незрелостью защитных механизмов, неполноценностью иммунного ответа, склонностью к генерализации патологического процесса, повышенной чувствительностью к патогенному воздействию, отрицательным действием медикаментозной терапии. С другой стороны, тяжесть течения появлением большого числа антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, смещением этиологического начала в сторону грамотрицательной, смешанной и условно-патогенной микрофлоры.
Ведущим звеном в патогенезе, определяющим течение и исход ГСЗ различной этиологии, является прогрессирующая эндогенная интоксикация, протекающая на фоне истощения иммунологической защиты и приводящая к морфологическим и функциональным нарушениям со стороны различных органов и систем больного.
Пусковым моментом тяжелой эндогенной интоксикации при ГСЗ является поступление из гнойных очагов в сосудистое русло большого количества бактериальных токсинов, являющихся сильными биологически активными веществами. В начальной форме токсемии, в результате непосредственного ци- тоантигенного действия бактериальных токсинов на эндотелий сосудов и форменные элементы крови, высвобождается большое количество вазоактивных веществ: гистамина, серотонина, кининов, простагландинов. Под действием этих веществ происходят сложные изменения микроциркуляции: спазм артери- ол, расширение венул, артериовенозное шунтирование. Это в свою очередь приводит к повышению проницаемости капилляров и пропотеванию плазмы в перивазальное пространство, развитию гиповолемии. Гиповолемия, освобождение тромбо-
цитарного и тканевого тромбопластина, нарушение микроциркуляции способствуют активации свертывающей системы крови с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания, усиливающего тромбоцитопению [Савенкова М.С. и др., 1988].              ¦
Высокое содержание вазоактивных веществ, прежде всего калликреин-кининовой системы, активация системы гемостаза с развитием диссеминированого внутрисосудистого свертывания, а также прямое кардиотропное действие бактериальных токсинов приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики, усиливает гиповолемию. Снижение кровотока в области сонного синуса (синуса сонной артерии) и дуги аорты вызывает активацию симпатико-адреналовой системы, что в свою очередь еще более усугубляет нарушение гемодинамики. Высокие концентрации катехоламинов вызывают спазм сосудов с одновременным артериовенозным шунтированием в тканях и развитием ишемии органов и тканей, стимулируют окислительно-восстановительные процессы в клетках, что приводит к несоответствию между возросшими потребностями тканей в кислороде и состоянием в них кровообращения [Савенкова М.С. и др., 1988].
Все эти изменения в свою очередь приводят к глубоким метаболическим нарушениям и накоплению недоокисленных продуктов, развитию метаболического ацидоза в тканях. Кроме того, бактериальные токсины непосредственно стимулируют а-адренорецепторы, что сопровождается выбросом избыточного количества вазопрессина, АДГ, АКТГ, способствующих наряду с продуктами свертывания крови и токсинами блокаде системы макрофагов. Повреждающее действие всех перечисленных процессов, развивающееся ПОЛ оказывают дестабилизирующее действие на функцию клеточных мембран и приводят к нарушению целостности ее оболочки, массивному выходу в периферическую кровь клеточных ферментов. Последние поступают в основном из тканей, богатых микросомами, — печени, селезенки, почек. Избыточная ферментемия расценивается некоторыми исследователями как проявление тяжелой септической интоксикации [Камаев М.Ф., 1982]. Большое значение в патогенезе эндогенной интоксикации имеет быстрое накопление в организме продуктов промежуточного обмена, таких как диэтиламин, ацетальдегид, ацетон, этаннитрил, этанол, аммиак и др.
По мере прогрессирования эндогенной интоксикации эффективность гемодинамики, в первую очередь микроциркуля- торного русла, продолжает снижаться, что ведет к дальнейшему усилению тканевой гипоксии и нарушению вне- и внутриклеточного баланса электролитов.
Появление анаэробного окисления на фоне нарастающей тканевой гипоксии и резких нарушений гемодинамики приво-
дит к дальнейшему развитию декомпенсированных изменений КОС и нарушениям функции жизненно важных органов и систем [Гринкевичене O.K. и др., 1982].
В последние годы выявлены некоторые закономерности влияния бактериальных токсинов на иммунную систему. По данным И.Н. Ломаченко (1985), изменения со стороны неспецифических и специфических факторов защиты при ГСЗ носят в основном стереотипный характер, заключающийся в создании первой линии защиты за счет менее специализированных систем (лизоцим, бетализины, комплемент, катионные белки, миелопероксидаза), действие которых часто является недоста- . точным для локализации воспалительного процесса. Это приводит к генерализации инфекции и прогрессированию эндогенной интоксикации. Большое значение в развитии наруше- . ний гомеостаза при ГСЗ имеет активация системы компле- . мента, развивающаяся под действием бактериальных токсинов .| по так называемому пропердиновому типу. В основе инфек- ;, ционног;о токсикоза лежат как иммунологические реакции, так \ и прямое цитотоксическое действие вирусов и бактериальных ;''¦; токсинов в условиях недостаточности иммунитета. р Выявлено, что тяжелые гнойные хирургические заболева'; ния, сопровождающиеся резкой интоксикацией и деструкцией 1 тканей, протекают на фоне снижения общей иммунологичес- ., кой реактивности организма. Подчеркивается, что чем тяжелее эндогенная интоксикация, тем сильнее угнетены факторы неспецифической защиты: фагоцитоз, лизоцим, комплемент ¦„ [Константинов В.Н. и др., 1982].
Таким образом, анализ литературы указывает на то, что эндогенная интоксикация при ГСЗ в основе своей является

• инфекционно-метаболической, гипоксической как следствие 1 : недостаточности иммунологической защиты и реакций меж- ¦¦I. уточного обмена. При этом большинство исследователей ука- ,; . зывают на ведущую роль интоксикации в определении тяжести ,, состояния больных при ГСЗ, подчеркивают следующие момен- . ты: чем тяжелее интоксикация, тем чаще выделяется патогенный микроорганизм из периферической крови больных, без активной детоксикационной терапии трудно добиться благоприятного исхода, решающее значение в исходе заболевания ' имеет состояние иммунобиологической резистентности орга- I низма.

. ' Нами изучено функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей с ОГДП и пиопневмотораксом в возрасте . от 1 мес до 3 лет, находящихся в крайне тяжелом состоянии.
У всех детей были выражены легочно-сердечная недостаточность и токсикоз. К повреждающим факторам миокарда при ГСЗ мы относим инфекционно-аллергический и токсический факторы (продукты жизнедеятельности и распада микроорганизмов, токсическое влияние гноя и продуктов деструкции
собственных тканей, массивную антибактериальную и лекарственную терапию, введение биопрепаратов и др.). Н.Р. Палеев и соавт. (1982) и другие исследователи показали, что инфекционно-аллергические и токсико-септические факторы могут привести не только к функциональным изменениям миокарда, но и к возникновению миокардита.
О              состоянии миокарда судили по клинической картине и по данным электрической активности сердца. Тахикардия (до 160—200 уд/мин) отмечена у 50 % больных, расширенные границы — у 25 %, приглушенность тонов наблюдалась у 75 %. Нарушение функции автоматизма синусно-предсердного узла в виде синусовой тахикардии (до 200 уд/мин) зарегистрировано у 30 % детей. Развившаяся неполная блокада правой ножки пучка Гиса (предсердно-желудочковый пучок) после лечения исчезла у 3 больных. Отклонение электрической оси сердца вправо и вертикальное положение электрической оси сердца отмечено в 50 % наблюдений.
Кроме того, у детей с пиопневмотораксом отмечены изменения предсердного компонента (увеличенный, заостренный зубец Р во II, III, Ilia, aVF, aVL отведениях), отражающие перегрузку предсердий в динамике — в 25 % наблюдений, изменения конечной части желудочкового комплекса (деформация и смещение сегмента ST от изолинии, изменение формы, амплитуды и полярности зубца 7) отмечены у 25—30 % детей. Кроме того, изменение зубца Т свидетельствовало о нарушениях биоэнергетики миокарда. Систолический показатель часто превышал допустимую норму.
Клинические проявления ГСЗ у детей чрезвычайно разнообразны, так как зависят от многих факторов: возраста, локализации гнойных очагов, длительности заболевания, фоновых состояний.
В настоящее время выделяют молниеносную (токсическую), септикопиемическую и местную (локализованную) формы ГСЗ в детском возрасте [Баиров ГА, 1983]. Эти формы отличаются друг от друга степенью интоксикации, наличием или отсутствием вторичных очагов. Однако эндогенная интоксикация при ГСЗ у детей имеет ряд сходных черт независимо от вида и формы заболевания. Это позволило ряду авторов выделить особую форму токсикоза — гнойно-септический токсикоз [Камаев М.Ф., 1982].
По мнению авторов, течение гнойно-септического токсикоза характеризуется последовательностью двух периодов. В первом периоде (генерализованной реакции) ведущими клиническими проявлениями гнойно-септического токсикоза являются неврологические расстройства, недостаточность периферической и системной гемодинамики, обменные нарушения. Распространенность и интенсивность вовлечения основных систем жизнеобеспечения в ответную реакцию организма в первом периоде гнойно-септического токсикоза придает клинической картине генерализованный шокоподобный характер. При неблагоприятном течении период генерализованной реакции приводит к летальному исходу на фоне декомпенсации жизненно важных органов и систем. При благоприятном течении выход из шокового состояния может затянуться на продолжительное время. При этом по мере улучшения общего состояния, гемодинамики и обменных процессов в клинической картине гнойно-септического токсикоза начинают преобладать симптомы поражения того или иного жизненно важного органа. Этот период носит название периода органной локализации [Гринкевичене O.K. и др., 1982].
В зависимости от глубины поражения жизненно важных органов и систем при ГСЗ многие исследователи выделяют несколько степеней тяжести эндогенной интоксикации (как правило, три степени). Для оценки тяжести эндогенной интоксикации большинство авторов используют клинические проявления: сознание, цвет кожных покровов, двигательная активность и др. Имеются попытки использовать в качестве основного критерия тяжести токсикоза при ГСЗ глубины ге- модинамических расстройств. Некоторые исследователи используют показатели, характеризующие обменные нарушения для оценки тяжести гнойно-септического токсикоза [Грано- ва Л.В. и др., 1981].'
В последние годы возрос интерес к применению интегральных показателей, характеризующих степень эндогенной интоксикации при ГСЗ. Это — лейкоцитарный индекс интоксикации, методы биологического тестирования на мышцах, на культуре парамеций. Имеется высокая степень корреляции уровня токсикоза со степенью полипептидов, обладающих токсиногенными свойствами. Токсичность плазмы определяется методом гемокультур, предложенным М.Г. Катехелидзе (1962). Решающее значение в оценке тяжести токсикоза имеют клинические проявления эндогенной интоксикации и комплексное инструментальное и лабораторное обследование больного.
В настоящее время на фоне трансформации этиологического начала ГСЗ в сторону преобладания грамотрицательной и смешанной микрофлоры, высокой антибиотикоустойчивости сохраняется высокий уровень неудовлетворительных исходов. Основным звеном патогенеза ГСЗ является эндогенная интоксикация. На фоне декомпенсации естественных механизмов детоксикации, имеющих свои особенности в детском возрасте, токсемия вызывает ряд клинических, гемодинамических и метаболических нарушений в организме, которые являются неспецифическими. Совокупность этих неспецифических изменений можно обозначить как эндогенная интоксикация.
При тяжелой эндогенной интоксикации различной этиологии множественная недостаточность жизненно важных орга-
3-7495 нов и систем, в первую очередь ответственных за естественную детоксикацию (печень, почки, система макрофагов), определяет исход интенсивной терапии.
Несмотря на значительные успехи детской хирургии в лечении ГСЗ, летальность при различных нозологических формах остается еще достаточно высокой, в том числе и при осложнениях острой гнойной деструктивной пневмонии, остром гематогенном остеомиелите и особенно при разлитом гнойном перитоните.
Большинство авторов видят пути улучшения результатов лечения тяжелых форм ГСЗ в совершенствовании детоксика- ционной терапии. Существующие в настоящее время различные активные методы детоксикации, такие как форсированный диурез, перитонеальный диализ, кишечный диализ, гемодиализ, недостаточно эффективны и при ГСЗ, так как неспособны удалить из организма крупно- и среднемолекулярные токсичные соединения, играющие важную роль в патогенезе эндогенной интоксикации.
Данные литературы и наш опыт свидетельствуют, что в условиях блокады органов естественной детоксикации при тяжелых формах ГСЗ эффективную детоксикацию могут обеспечить различные методы экстракорпоральной детоксикации.