Суть фундопликации по Nissen заключается в формировании из передней и задней стенок фундальной части желудка циркулярной манжетки, на 360 градусов окутывающей пищевод. Для этого мягким зажимом из третьего доступа поднимаем последний, инструментом "Эндобебкокк" из четвертого доступа зах- в а т ы в а е м заднюю стенку фундального о т д е л а желудка. Э т у желудочную складку перехватываем другим инструментом "Эндобебкокк", введенным через пятый доступ. Далее мягким зажимом и "Эндобебкокком" формируем складку из передней части фундального отдела желудка, которую сопоставляем с задней складкой. Зажимом "Эндобебкокк" из пятого доступа захватываем одновременно обе складки, получая 360 градусную манжетку. Захват желудочных складок
из пятого доступа одним инструментом позволяет освободить инструменты в третьем и четвертом троакарах для выполнения ручного шва. Во время формировании манжеты следует обращать внимание на место захвата желудочной стенки. Выполнение данной манипуляции слишком дистально по большой кривизне может спровоцировать поворот желудка вдоль его длинной оси с ротацией вокруг линии, соединяющей привратник и кардию. В случае еще более низкого захвата стенки по большой кривизне может наступить ротация желудка вокруг линии, соединяющей середину большой и малой кривизны (мезенте- рикоаксиальный заворот). Подобные технические ошибки были обнаружены Le Blanc-Louvry I. et al. (2000) у 9 больных при реконструктивных операциях по поводу дисфагии и синдрома "gas bload" после лапароскопических оперативных вмешательств по Nissen.
Прежде чем накладывать швы, следует убедиться в "мягкости" формируемой манжетки. В случае обнаружения натяжения тканей следует дополнительно мобилизовать фундальный отдел путем пересечения коротких желудочных сосудов. Необходимым условием является формирование манжетки на толстом желудочном зонде (2,5-3 см в диаметре).
Фундопликационную манжетку можно фиксировать двумя способами, используя для этой цели: иглодержатель и ручной шов нитью "Surgidac" 2-0 на атрав- матичной игле или инструмент "Эндостич" с нитью такого же номера. Манжетку фиксируем только узловыми швами, с обязательным захватом в шов стенки пищевода (рис. 30 и рис. 31). По мнению Черноусова А.Ф. (1999), длина манжетки должна составлять не менее 5 см, что требует наложения 4-5 швов. В то же
время DeMeester считает, что при выполнении фундопликации по Nissen длина манжетки не должна превышать 2 см, что позволяет расслабленному сфинктеру иметь минимальное сопротивление. При формировании последнего ш в а зажим "Эндо- бебкокк" снимаем и извлекаем из брюшной полости.
В период освоения лапароскопической фун- допликации применение инструмента "Эндостич" значительно упрощает этот сложный этап оперативного вмешательства, позволяя быстро и надежно накладывать швы.
В дальнейшем, по мере приобретения опыта, следует учиться формировать ручные швы, используя иглодержатель.

4. Фундопликация по Nissen-Rosetti

Методика фундопликации по Nissen-Rosetti отличается от таковой при операции Nissen тем, что позади пищевода проводится передняя стенка дна желудка (при операции Nissen - задняя стенка дна желудка), которую сшивают с передней стенкой пищевода. При мобилизации фундального отдела желудка не пересекают короткие желудочные артерии, а для профилактики синдрома телескопа дополнительно между стенками желудка накладывают 1-2 серозномышечных шва (Geagea Т. 1994). Такое формирование манжетки приводит к созданию сил натяжения, направленных латерально, приводящих к перегибу манжетки и развитию дисфагии.