Суть фундопликации по Toupet заключается в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 270 градусов окутывающей пищевод, оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва).
В своей практике мы используем двухстороннюю парциальную (180-270 градусов) фундопликацию по Toupet описанную Boutelier P. и Jansson G., (1982) (рис. 32). Парциальную фундопликацию по Toupet, во время которой пищевод окутывается задней стенкой желудка на 210 градусов, мы применя-
Рис. 32. 2-х сторонняя фукдопликация по Toupet
ем в случаях небольшого размера фундального отдела желудка и очень короткой желудочно-селезеночной связки, то есть в тех случаях, когда технически выполнить двухстороннюю фундоп- ликацию невозможно (рис. 33).
Техника фундоплика- ции по Toupet осуществляется следующим образом. Мягким зажимом и инструментом "Эндобебкокк" задняя стенка фундального отдела желудка захватывается под пищеводом и подтягивается к его правой стенке. Затем узловыми одиночными швами нитью "Surgidac" 2-0 на атравматичной игле желудочная стенка фиксируется к остаткам правой пищеводно-диафрагмальной связки и правой стенке пищевода. Узлы завязываем интракорпорально; как правило, требуется 1-2 нити длиной 12-14 см. Длина иглы не должна превышать 1618 мм. Для формирования адекватной по длине манжетки (4 см) требуется наложить 3-4 шва. В случае достаточного размера фундального отдела желудка и отсутствия у ко - рочения желудочно-селезеночной связки мы всегда стремимся выполнить двухстороннюю фундоп- ликацию по Toupet. Для этого инструментом "Эн-
добебкокк" в 3-4 см от кардии захватываем переднюю стенку фундального отдела желудка и подводим к передней стенке пищевода. Далее отдельными узловыми швами (3-4) сшиваем их между собой. Во время выполнения этого этапа в первый шов стремимся захватывать остатки левой пищеводно-диафрагмальной связки. Для фиксации передней стенки фундального отдела желудка к пищеводу требуется одна нить "Surgidac" 2-0 на атравматичной игле длиной 12-14 см.
После лаважа области оперативного вмешательства физиологическим раствором в брюшную полость из четвертого доступа устанавливаем страховой дренаж на 1 сутки. Затем проводим смену желудочного зонда на более тонкий - 0,8-1,0 см в диаметре, который фиксируем лейкопластырем к крыльям носа. Раны брюшной стенки ушиваем послойно. В это время анестезиолог определяет наличие или отсутствие крепитации в подкожной клетчатке в области шеи и симметричность дыхательных шумов на грудной клетке. В случае ослабления их над одной из сторон (подозрение на травматический пневмоторакс) мы обязательно выполняем рентгенографию грудной клетки на операционном столе.

6. Фундопликация по Dor

При фундопликации по Dor переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в первый шов обязательно захватывается пищеводно-диафрагмальная связка. Для выполнения этого этапа требуется иглодержатель и
одна нить "Surgidac" 2-0 на атравматичной игле длиной 12-14 см. Желудочную складку также можно фиксировать с помощью инструмента "Эндостич" с нитью такого же номера. Следует отметить, что фиксация должна проводиться только узловыми швами, с обязательным захватом в шов стенки пищевода (рис. 34).
Показание к фундопликации по Dor возникает во
Рис. 34. Фундопликация по Dor
время оперативного вмешательства, когда выявляется выраженный рубцовый или спаечный процесс в пространстве за пищеводом, представляющий собой техническое препятствие для достаточной мобилизации желудочно-пищеводного перехода и выполнении задней парциальной фундопликации по Toupert.
Таким образом, этот вид лапароскопической фундоплиткации является вынужденным и не используется как самостоятельный способ коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы в антирефлюксной хирургии.