Наиболее фундаментальные экспериментальные исследования по изучению антирефлюксных вмешательств были проведены в бО-х-70-х гг. в России клиникой академика Б.В.Петровского.
В целях изучения эффективности предложенных рядом авторов операций, направленных на устранение рефлюкса, Н.Н.Каншин (1965) выполнил экспериментальное исследование на изолированных анатомических препаратах lt;желудок - кардия - пищеводgt;. Им было установлено, что эзофагофундорафия (сшивание левой стенки пищевода с дном желудка) препятствует возникновению рефлюкса только при сохранности жомной функции физиологической кардии. Тонус циркулярных мышц желудочно-пищеводного преддверия воспроизводили в этих опытах при помощи пояска из тонкой резины. Если имеется зияние кардии, то даже восстановленный эзофагофундорафией клапан Губарева не может преградить ток жидкости из желудка в пищевод. В клинике о декомпенсации жомной функции физиологической кардии автор судил по определяемому рентгенологически значительному расширению дистального отдела пищевода. Анализируя результаты эксперимента, автор в клинической практике изменил место фиксации желудочных швов на пищеводе и стал сшивать пищевод с дном желудка не по одной линии, а по задней и передней поверхностям, окутывая стенкой желудка не менее 1/2 окружности пищевода.
При экспериментальном изучении фундопликации по Ниссену Н.Н.Каншин установил, что в результате этой операции в области кардии образуется вентильный клапан, идеально функционирующий даже при полном отсутствии тонуса пищеводного жома. Кардия, погруженная в складку желудочной стенки, становится абсолютно непроходимой в направлении к пищеводу как для воды, так и для воздуха. Прогрессирующее повышение давления в желудке может вызвать разрыв стенки органа, но опорожнение желудка через кардию не произойдет. Автор отметил, что если при фундопликации создается короткая по протяженности "манжетка", прикрывающая всего 2-3 см терминального отдела пищевода, то даже легкое подтягивание за пищевод высвобождает последний из этой манжетки и ликвидирует клапан.
Целью эксперимента, проведенного нами, была объективная цифровая оценка барьерной функции антирефлюксных операций Nissen и Toupet путем точного измерения максимального внутрижелудочного давления и определение роли нижнего пищеводного сфинктер” з механизме предупреждения заброса желудочного содержимого в пищевод.
Рис. 65. Схема устройства:
1 - датчик, 2 - стол-подставка, 3

• регистрирующий блок (цифровой вольтметр), 4 - резервуар и инфузионная система с изотоническим раствором хлорида натрия, 5 - препарат желудка с наложенной манжетой

Для этого мы специально сконструировали стенд, который представлен тремя
блоками: устройством для измерения давления в полых органах, пищеводножелудочным препаратом и системой для дозированного нагнетания жидкости (патент на изобретение "Способ оценки барьерной функции клапанов полых органов в абдоминальной хирургии" №2200458, приоритет от

1999. г.).

Устройство состоит из стенда-подставки, датчика давления, регистрирующего блока, представленного цифровым вольтметром типа В7-35 и инфузионной системы для нагнетания изотонического раствора.
На рис.65 показана схема устройства в собранном виде, на рис. 66 - устройство, подготовленное к работе.
Датчик давления изображен на рис. 67 и рис. 68. Он состоит из корпуса

1. ,              втулки (2), мембраны (3), кольца (4), штока (5), стойки (6), тросика (7), пружины (8), блока (9), многооборотного потенциометра (10), кожуха
2. .              Электрическая схема измерений приведена на рис. 69. На потенциометр к выводам 1 и 2 подавали напряжение 5В со стабилизированного

источника питания. Напряжение с движка потенциометра (выводы 3 и 4) измеряли цифровым вольтметром типа В7-35.
Для того чтобы жидкость и растворы не вли-
Рис. 6 7. Пояснения см. в тексте
яли на результаты измерений, источник 5В и цифровой вольтметр подключали через специальные провода снаружи датчика давления. Корпус (1) датчика выполнен из органического стекла. В качестве мембраны (3) использована упругая авиационная резина, пружина (8) закреплена в стойке (б) и обеспечивает натяжение тросика (7) при изгибе мембраны (3). Упругость пружины подобрана так, чтобы она не изменяла заметным образом положение мембраны (3) и обеспечивала натяжение тросика (7) при ее перемещении. Кольцо (4) с помощью винтов (12) прижимает мембрану (3) к корпусу датчика (1). На стойке б закреплены потенциометр (10) и один конец пружины (8). Другой конец пружины (8) прикреплен к тросику (7). Кожух датчика герметизирован специальным герметикой .
Датчик работает следующим образом. При поступлении жидкости в полость, закрытую мембраной (3), мембрана под давлением столба жидкости изгибается, вызывая перемещение штока, что через тросик и блок п е р е м е щ а е т движок потенциометра. Э т о приводит к изменению напряжения на выводах (3) и (4), которое измеряется цифровым вольтметром. При уменьшении столба жидкости мембрана перемещается в противоположную сторону, вызывая противоположное изменение напряжения. Для пересчета напряжения в высоту водяного столба датчик был откалиброван на стенде. Градуировочная кривая приведена на рис. 70.

Рис. 70. Калибровочный график
Эксперимент выполнен на 30 препаратах, взятых от трупов больных, умерших в стационаре от цереброваскулярной болезни вследствие ишемического или геморрагического инсульта и не имеющих патологии со стороны ЖКТ. В 3х сериях опыта сравнивали: фундопликацию no Nissen, фундопликацию по Toupet (заднюю парциальную) и фундопликацию по Toupet (двухсторонний вариант) (табл. 11)
Исследование осуществляли следующим образом.
Препарат, включающий 6-8 см дистального отдела пищевода, желудок и начальный отдел двенадцатиперстной кишки, через гастротомическое отверстие диаметром 1 , 5 см подключали к устройству и через начальный отдел двенадцатиперстной кишки - к инфузионной системе. Далее нагнетали в желудок изотонический раствор хлорида натрия со скоростью 75 мл/мин до появления желудочно-пищеводного рефлюкса и регистрировали давление в сантиметрах водного столба, при котором он возник. Затем выполняли оперативное вмешательство - фундопликацию тем или иным методом.
Таблица 11
Состав экспериментальных групп

№ серии	Вид операции	Количество препаратов, (п=30)
1.	Фумдопликация по Nissen	10
2.	Фундопликация по Toupet(парциальная)	10
3.	Фундопликация по Toupet (2-х сторонняя)	10

Техника выполнения фундопликаций была следующей. В с е манжеты формировались одним хирургом на толстом желудочном зонде, введенном через пищевод в желудок. Для наложения манжеты использовали однорядный серозно-мышечный шов нитью "S0FSILK" 3/0 на атравматичной игле ("USSC"). При технике Nissen 380° накладывали 4-5 узловых одиночных ш в а с захватом передней и задней стенок фундального отдела желудка и передней стенки пищевода. При методе Toupet (задняя парциальная фундопликация) заднюю стенку фундального отдела фиксировали к правой боковой стенке пищевода 4-5 узловыми швами, формируя таким образом манжету на 190-210°. Выполняя двухстороннюю фундопликацию по Toupet дополнительно к передней стенке пищевода подшивали переднюю стенку дна желудка, создавая манжету на 270°. Затем зонд удаляли и нагнетали в желудок изотонический раствор хлорида натрия со скоростью 75 мл/мин.
При помощи описанного выше устройства регистрировали величину внутри- желудочного давления до появления желудочно-пищеводного рефлюкса или прорезывания. По величине внутрижелудочного давления в момент появления желудочно-пищеводного рефлюкса или прорезывания швов оценивали барьерную функцию выполненных антирефлюксных операций. Данные заносили в протокол экспериментального исследования.
Нами были получены следующие результаты.
До формирования манжеты во всех группах рефлюкс возникал практически сразу при поступлении жидкости и уровне давления 3,3±2,5 см водного столба. В 1 и 3 группе рефлюкс не был индуцирован ни в одном случае, а прорезывание швов или разрыв стенки желудка наступали при внутрижелудочном давлении 35,47±2,84 см вод.ст. и 34,78±3,0б см вод.ст. соответственно. Во 2 группе желудочно-пищеводный рефлюкс возникал при давлении 21,39±3,45 см вод.ст. (рlt;0,05) (рис. 71). Динамика внутрижелудочного давления показана на рис. 72.
При повышении внутрижелудочного давления манжета наполнялась, и, при восстановленном угле Гиса, начинал функционировать клапан Губарева. К тому

Рис. 71. Максимальное внутрижелудоч- ное давление в группах

Рис. 72. Динамика изменения внутрижелудочного давления
же, наполненная манжета сдавливала дистальный отдел пищевода с силой,уве- личивающейся пропорционально росту давления в желудке, выполняя функцию нижнего пищеводного сфинктера.
Пример 1. Препарат от трупа больного 65 лет, умершего в стационаре от цереброваскулярной болезни, геморрагического инсульта. Начальный рефлюкс был индуцирован при внутрижелудочном давлении 4,3 см. вод. ст. Далее выполнили фундопликацию по Nissen (рис. 73, 74).
После оперативного вмешательства желудочно-пищеводный рефлюкс не был индуцирован, а при давлении 35,8 см. вод. ст. произошло прорезывание швов стенки желудка.
Пример 2. Препарат от трупа больной 63 лет, умершей в стационаре от цереброваскулярной болезни, геморрагического инсульта. Начальный рефлюкс б ы л индуцирован при давлении 3 , 5 см. вод.ст. Д а л е е выполнили фундопликацию по Toupet в классическом варианте (фиксация задней стенки дна желудка
к правой боковой стенке пищевода и передней стенки дна желудка к пе-
m

Рис. 7 4. При повышении внутрижелудочного давления вследствие нагнетания жидкости, начинает функционировать клапан Губарева, рефлюкса в пищевод не наступает

Рис. 75. Сформирована манжета по Toupet (двухсторонняя фундоплика- ция)

Рис. 76. При повышении внутрижелудочного давления вследствие нагнетания жидкости, начинает функционировать клапан Губарева, рефлюкса в пищевод не наступает
редней стенке пищевода) (рис. 75, 76, 77). После оперативного вмешательства рефлюкс не был индуцирован, а при давлении 35,2 см вод.ст. произошло прорезывание швов и разрыв стенки желудка.
Пример 3. Препарат от трупа больного 71 года, умершего в стационаре от цереброваскулярной болезни, геморрагического инсульта. Начальный рефлюкс был индуцирован при давлении 2,8 см вод.ст. Далее выполнили фундопликацию по Toupet (заднюю парциальную - фиксация задней стенки фундального отдела желудка к правой боковой стенке пищевода). После вмешательства реф- люкс был индуцирован при внутрижелудочном давлении 18,9 см вод.ст.
Таким образом, в трех группах эксперимента нами показано, что фундопликации по Nissen и Toupet (задняя парциальная и 2-х сторонняя) предупреждают развитие рефлюкса даже в отсутствие функциональных компонентов нижнего пищеводного сфинктера. Учитывая, что нормальное давление в желудке составляет 5-7 см. вод.ст. (Я.Д.Витебский, 1988), метод Toupet с использованием только задней стенки желудка (задняя парциальная фундопликация), нам представляется также достаточно состоятельным.