Выбор метода оперативного вмешательства лечения больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс - эзофагитом должен основываться на ряде до- и интраоперационных критериев. Взвешенная оценка показаний для операции и соблюдение ряда правил во время выполнения фундопликации гарантирует эффективность вмешательства (устранение грыжи и патологического рефлюкса) и сопровождается минимальным развитием осложнений в послеоперационном периоде (дисфагия, блоутинг, диарея и т.д.).
К сожалению, в настоящее время выбор способа оперативного вмешательства (открытый или лапароскопический) и метода коррекции патологических изменений в области пищеводно-желудочного перехода зависит от состояния материально-технической базы лечебного учреждения и личных предпочтений хирурга. Поэтому обсуждение вопросов рационального доступа и правильного выбора вида антирефлюксной операции является принципиально важным и актуальным.
Совершенно очевидно, что при хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита следует стремиться:

• к полному устранению диафрагмальной грыжи,
• к адекватному восстановлению полноценности нижнего пищеводного сфинктера (увеличение длины участка повышенного давления и повышения самого давления;
• к сохранению без натяжения внутрибрюшинного участка пищевода длиной 2 см;
• к восстановлению угла между пищеводом и желудком,
• к обеспечению свободного антеградного пассажа пищи.

При этом следует обязательно учитывать:

• травматичность оперативного доступа,
• необходимость в коррекции сочетанных хирургических заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

При выборе способа хирургического лечения грыж пищеводного диафрагмы и рефлюкс-эзофагита следует опираться на следующие критерии:

• вид и размеры грыжи, ее фиксация,
• степень укорочения пищевода,
• выраженность рефлюкс-эзофагита,
• моторная активность пищевода и желудка,
• наличие хронического нарушения дуоденальной проходимости,
• наличие хронической язвенной болезни,
• показатели суточной рН-метрии пищевода и желудочной секреции,
• показатели манометрии пищевода.

Далее мы рассмотрим каждый из них.
Операционный доступ
Наши собственные исследования, как и опыт большинства авторов, имеющих значительное число наблюдений в лечении больных грыж пищеводного отверстия диафрагмы традиционным и лапароскопическим способами, позволяют сделать выводы о совпадении ближайших и отдаленных результатов названных методов.
Многие показатели после лапароскопических операций превосходят таковые после традиционных (длительность пребывания больных в стационаре, сроки восстановления трудоспособности). Результаты манометрии и рН-метрии пищевода, характеризующие качество восстановления длины, позиции и функции нижнего пищеводного сфинктера, мало отличаются в группах больных, перенесших различные виды вмешательств (Кубышкин ВА и Корняк Б.С, 1999).
G.Champault (1996) было показано, что частота дисфагии после открытых и лапароскопических операций была приблизительно одинаковой.
R.Hinder и соавт. (1996) у 154 пациентов по данным эзофагоманометрии, выявили одинаковое давление в области нижнего пищеводного сфинктера и длину его абдоминальной части после открытой и лапароскопической фундоп- ликации по Nissen.
По мнению Rosetti (1997), фундопликация по Nissen-Rosetti трационным путем - гораздо более сложная процедура, чем выполнение ее лапароскопическом доступом, в то же время при фиброзе, эзофагите и вторичном укорочении пищевода использование лапароскопической техники может вызвать проблемы у оперирующего хирурга.
Показания для оперативного вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при сочетанных заболеваниях (желчно-каменная болезнь, язвенная болезнь, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, заболевания органов малого таза и т.д.)
S.Harrinqton в 1955 году при обследовании и оперативном лечении 489 больных с хиатальными грыжами отмечал в анамнезе у многих из них предшествующую холецистэктомию. R.Bolman с соавт.(19бб) подчеркивали, что среди 300 пациентов с так называемым постхолецистэктомическим синдромом у 205 его можно было объяснить лишь неустраненной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Кубышкин В . А и Корняк Б . С . (1999) отмечают, что при обследовании больных после лапароскопической холецистэктомии в различные сроки после one- ративного вмешательства, у пятой части зафиксировано появление или усиление патологического заброса желудочного содержимого в пищевод. До операции симптомам рефлюкс-эзофагита хирурги не придавали должного значения и больные не были целенаправлено обследованы.
Черноусое А.Ф. и соавт. (1999) считают, что при хроническом калькулезном холецистите абсолютные показания к оперативному лечению этого заболевания делают обоснованным Сочетанное выполнение вмешательства на кардии (в случае патологических изменений в этой зоне).
Выполнив исследование в группе больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, они выявили, что из 262 больных с рефлюкс-эзофа- гитом в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки пониженное или нормальное кислотообразование отмечено лишь у 27, у остальных регистрировалось значительное превышение нормы. Преобладание гиперацид- ной реакции у больных с рефлюкс-эзофагитом говорит о необходимости дополнительного проведения селективной проксимальной ваготомии во время антирефлюксной операции.