Хирургическое лечение при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы показано в следующих случаях:

• при выраженных клинических проявлениях (боль, изжога и т. д.),
• рефлюкс - эзофагите, который не поддается консервативной терапии,
• рефлюкс - эзофагите с явлениями стенокардии,
• при развитии осложнений (дисфагия, кровотечение, стриктура),
• при грыжах с выраженной регургитацией и легочными осложнениями,
• при развитии пищевода Баррета у больных с прогрессирующим течением эзофагита.

Показания к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы могут быть расширены при сопутствующих заболеваниях со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, подлежащих оперативной коррекции:

• хроническая рецидивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка,
• желчно-каменная болезнь,

• хроническое нарушение дуоденальной проходимости,
• кисты печени и т.д. (Василенко В.Х. и соавт., 1978; Петровский Б.В. и соавт., 1965,1968; Шалимов А.А. и соавт., 1975,1983; Черноусов А.Ф. и соавт., 1989,1999 и др.).

Целесообразность одномоментного хирургического лечения хронического калькулезного холецистита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при осложненном рефлюкс-эзофагите с кровотечением и анемией, бесспорна. Однако необходимость коррекции кардии одновременно с холецистэктомией при рефлюкс-эзофагите без осложнений иногда подвергается сомнению.
В то же время исследования ряда авторов показали, что у 30% пациентов, оперированных по поводу калькулезного холецистита, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит остаются некоррегированными. В дальнейшем такие симптомы, как изжога, боль в эпигастрии и за грудиной, отрыжка, расцениваются как проявление "постхолецистэктомического симптома". Крайне редко эти пациенты оперируются повторно и вынуждены длительное время получать медикаментозную терапию.
Следовательно, при сочетании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с хроническим калькулезным холециститом следует стремиться к одномоментному устранению обоих заболеваний при наличии показаний к хирургическому лечению хотя бы одного из них.
О.Б.Милонов и соавт, выделяют в качестве противопоказаний к симультанным операциям, выполняемым в плановом порядке, тяжелое общее состояние, преклонный возраст, серьезные осложнения, возникшие во время операции или наркоза. У таких больных симультанное оперативное вмешательство, по их мнению, должно производиться только в том случае, если второе заболевание представляет опасность для жизни пациента.
Некоторые авторы считают, что противопоказаний к симультанным операциям в плановой хирургии практически не существует. Работами К.И.Мышки- на, С.С.Слесаренко и соавт. (1980) на основании количественных биохимических исследований в эксперименте и клинике доказано, что при компенсированной функции систем, ответственных за адаптацию организма к операционной травме и наркозу, различные по объему оперативные вмешательства обусловливают однотипную реакцию. Авторы утверждают, что в условиях хирургической травмы ведущими являются состояние систем адаптации и характер операции.
Таким образом, симультанная операция является рациональным методом лечения сочетанных хирургических заболеваний, в том числе и у больных пожилого возраста. Выполнение оперативного вмешательства в несколько этапов у таких пациентов может вызвать резкое истощение адаптационных резервов.
С появлением малоинвазивной эндовидеохирургической техники вопрос о более активном внедрении симультанных операций в хирургическую практику и возможности расширения показаний к ним стал особенно актуален. Целый ряд несомненных преимуществ лапароскопических методик в сравнении с ла- паротомными операциями, подтвержденных многочисленными исследованиями (уменьшение травматичное™ операционного вмешательства, снижении ин- тра- и послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывание больного в стационаре и длительности временной нетрудоспособности, уменьшение послеоперационной летальности), создает широкие перспективы для улучшения результатов лечения больных с сочетанными заболеваниями.
Как уже отмечалось, клиника хирургии Ф П Д О с курсом эндохирургии располагает опытом лечения 273 больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом различных степеней, 223 из которых были подвергнуты хирургическому вмешательству (21 пациент перенес традиционную (открытую) операцию и 202 -лапароскопическую). В этом разделе мы дадим им краткую характеристику и остановимся на конкретных показаниях к оперативному лечению, имевших место у наших больных.
Пациенты по виду оперативного вмешательства были разделены на 4 группы (табл. 2).
Сравнительному анализу подлежали больные, которым была выполнена открытая фундопликация по Nissen (21 человек) - 1 группа; лапароскопическая фундопликация по Nissen (28 человек) - 2 группа; лапароскопическая фундоп- ликация по Toupet (парциальная задняя) (71 человек) - 3 группа; лапароскопическая фундопликация по Toupet (двухсторонняя) (103 человека) - 4 группа.
3 и 4 группы не сравнивали с открытыми операциями (lrpynna), выполняли анализ осложнений и течения раннего и отдаленного послеоперационных периодов в сравнении со 2 группой.
Больные 1 и 2 групп были сопоставимы по возрасту - средний возраст составил 45,5 и 45,6 лет соответственно, хотя значительно отличались по половому составу (Табл. 3). Так, в 1 группе (открытая фундопликация по Nissen) было 61,9% мужчин и 38,1 % женщин, а во 2 группе (лапароскопическая фундопли-
Таблица 2
Группы оперированных больных

№ группы	Вид операции	Количество больных
1.	Открытая фундопликация по Nissen	21
2.	Лапароскопическая фундопликация по Nissen	28
3.	Лапароскопическая фундопликация по Toupet (парц.)	71
4.	Лапароскопическая фундопликация по Toupet (2-ст.)	103
	Итого:	223

№ Гр.	Вид оперативного вмешательства	Возраст, лет, M±s	Пол, %		Длительн. б-ни, M+s
			Муж	жен
1.	Открытая ФН*, п=21	45,5+13,5	61,9	38,1	5,4+3,7
2.	Лапароскопическая ФН*, п=28	45,6±8,9	21,4	78,6	7,3+8,4
3.	Лапароскопическая ФТ** (парц.), п=71	47,4±10,5	20,7	79,3	6,0+6,6
4.	Лапароскопическая Ф Т " (2-ст.), п=103	45,8±12,1	18,8	81,2	4,8+1,8

Таблица 3
'Фундопликация по Nissen **Фундопликация по T o u p e t
кация по Nissen) - 21,4% и 78,6% соответственно. Несколько отличались группы по длительности болезни: в 1 группе средняя длительность болезни составила 5,4 года, в то время как во второй - 7,3 лет. Преобладание лиц женского пола во 2 группе объясняется изменением отношения клиники к коррекции сложных гастроэнтерологических синдромов, встречающихся чаще у женщин (табл. 4). Так, в 1 группе 10 больных (47,6%) были оперированы по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, 9 (42,9%) - hiatus hernia в сочетании с хронической язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и только 2 пациентки (9,5%) - по поводу пищеводной грыжи в сочетании с хроническим калькулезным холециститом. В то время как во 2 группе б больных (21,4%) оперировано по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у 7 (25%) -грыжа сочеталась с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 11 (39,3%) - с хроническим калькулезным холециститом, и у 4 (14,3%) больных была триада Кастена (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический калькулезный холецистит).
Таблица 4
Сочетанные заболевания со стороны верхних отделов ЖКТ

№ гр.	Вид операции	гпод, п/%	ГПОД+ ЯБДПК, п/%	=1 кП //.Sg +	ГПОД+ ХКХ+ ЯБДПК, п/%	ГПОД+ ХКХ+ миома матки, п/%	ГПОД+ ХКХ+ пуп. грыжа, п/%	ГПОД+ ХКХ+ паховая грыжа, п/%
1.	ОФН, п=21	10/47,6	9/42,9	2/9,5	-	-	-	-
2.	ЛФН, п=28	6/21,4	7/25	11/39,3	4/14,3	-	-	-
3.	ЛФТ (парц.), п=71	19/26,8	6/8,5	36/50,7	6/8,5	1/1,4	2/2,8	1/1,4
4.	ЛФТ(2-ст.),п=103	27/26,2	10/9,7	52/50,4	12/11,7	1/1	1/1	-

ОФН - открытая фундатликац/я по Nissen; ЛФН - лапароскопическая фу-рспликация по Nissen; ЛФТ - лапароскопическая фундрпликация по Toupet; ЯЕДТК - хроническая язвенная болезнь ДПК - хронический калькулезный холецистит; ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Обе сравниваемые группы были также сопоставимы по сопутствующим заболеваниям, однако у больных 2 группы отмечалось более частое поражение сердечно-сосудистой системы (36%), чем у пациентов 1 группы (19,1%) (табл. 5).
Больные 2 , 3 и 4 групп были сопоставимы по возрасту и полу: во 2 группе средний возраст составил 45,6 лет, мужчин было 21,4%, женщин - 78,6%; в 3 группе - соответственно - 47,4 года, мужчин было 20,7%, женщин - 79,3%; в 4 группе - соответственно - 45,8 лет, мужчин - 18,8%, женщин - 81,2% (табл. 3). Длительность болезни была несколько меньше в 4 группе (4,8 года), чем во 2 и 3 группах (7,3 и 6,0 лет соответственно). В 3 и 4 группах, также как и во 2 группе, отмечался высокий уровень сочетанной патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 4). Так, триада Кастена была выявлена у 6(8,5%) и у 12(11,7%) больных, сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с хронической язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у 6(8,5%) и у 10(9,7%), грыжи с хроническим калькулезным холециститом - у 36(50,7%) и у 52(50,4%) пациентов соответственно. Скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы в чистом виде имели 19(26,8%) больных в 3 группе и 27(26,2%) - в 4 группе. 3 (4,2%) пациентки в 3 группе и 1(1%) в 4 - страдали аксиальной hiatus hernia в сочетании с хроническим калькулезным холециститом и грыжей передней брюшной стенки (пупочной и паховой), у 1 больной в 3 группе (1,4%) и у 1(1%) - в 4 группе дополнительно к скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы и хроническому калькулезному холециститу была миома матки, также требующая оперативного лечения.
Все три сравниваемые группы были также сопоставимы по сопутствующим заболеваниям со стороны других органов и систем (табл. 5).
Таблица 5
Сопутствующие заболевания

	Вид	Сопутствующие заболевания
N	операции	Дыха тельная система, п/%	Сердечно сосудистая система, п/%	жкт*, п/%	цнс, п/%	Мочевыде лительная система, п/%	Гинеко логия, п/%	Всего, %
1.	ОФН, п=21	2/9,5	4/19,1	4/19,1	3/14,3	-	1/4,8	66,8
2.	ЛФН, п=28	-	10/36	7/25	3/10,7	1/3,6	-	75
3.	ЛФТ(парц.), п=71	4/5,6	21/29,6	9/12,7	6/8,5	12/16,9	3/4,2	78,9"
4.	ЛФТ(2-ст.),п=103	6/5,8	33/32	15/14,6	3/2,9	19/18,4	5/4,9	78,6

О Ф Н - открытая фундопликация по Nissen; ЛФН - лапароскопическая фундопликация по Nissen; ЛФТ - лапароскопическая фундопликация по Toupet.
* - без учета язвенной болезни, ЖКБ.
** - включая 1 случай (1,4%) железодефицитной анемии.
В результате работы нами были определены следующие показания к оперативному лечению больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (табл. б):

• наличие развернутой клинической картины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и неэффективность комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проводимой в течение 1 года - 32 пациента;
• наличие развернутой клинической картины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и развитие осложнений:

• кровотечение, анемия - 10 больных;
• рецидивирующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит - 14 пациентов;
• хронические воспалительные заболевания дыхательных путей, связанные с рефлюкс-эзофагитом - 2 пациента;
• рефлекторая стенокардия (синдром Bergmann) - 2 больных;
• пищевод Баррета - 2 больных.

• наличие клинической картины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюкс-эзофагитом и сопутствующих заболеваний со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта и малого таза, требующих хирургического лечения (желчно-каменная болезнь,язвенная болезнь,хроническое нарушение дуоденальной проходимости и так далее) - 161 больной.

Спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости вследствие перенесенных ранее открытых операций на органах брюшной полости являлся относительным противопоказанием и не препятствовал выполнению лапароскопического вмешательства.
Таблица б
Показания к оперативному лечению

Показания к оперативному лечению	Количество больных в группах, п/%
	1	2	3	4
1. Неэффективность комплексной терапии Г Э Р Б , проводимой в течение 1 года и рецидивирующий РЭ при Г П О Д .	8/38,1	3/10,7	11/15,5	10/9,7
2. Развитие осложнений: (кровотечения, анемия); синдром Bergmann; хронические воспалительные заболевания дьхательных путей, связанные с РЭ; рецидивирующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; пищевод Барретта	2/9,5	1/3,6 2/7,1	2/2,8 1/1,4 5/7	5/4,9 2/1,9 1/1 7/6,8 2/1,9
3. Г П О Д с клинической картиной в сочетании с заболеваниями брюшной полости и малого таза (ЖКБ, язвенная болезнь, миома матки и т.д.)	11/52,4	21/75	52/73,2	76/73,8

Критериями отбора больных для оперативного лечения являлись:

• общее клиническое обследование больного;
• фиброгастроэзофагоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки пищевода;
• рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с пассажем бариевой взвеси;
• фракционное исследование желудочного сока;
• 24-часовой рН-мониторинг и ультразвуковое исследование.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы без сопутствующих заболеваний со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (10 больных) в 1 группе выполняли фундопликацию по Nissen через лапаротомный доступ. При наличии хронической язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (9 больных) или хронического калькулезного холецистита (2 пациентки) выполняли селективную проксимальную ваготомию, фундопликацию по Nissen или фундоплика- цию по Nissen и холецистэктомию от шейки соответственно. У 1 пациента при наличии хронического нарушения дуоденальной проходимости хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки осложнилась развитием стеноза выходного о т д е л а желудка; е м у дополнительно выполнено рассечение связки Т р е й ц а и наложение продольного гастродуоденоанастомоза.
Во 2, 3 и 4 группах при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (6,19 и 27 больных соответственно) проводили лапароскопическую фундопликацию (в модификации Nissen, Toupet (парциальная задняя), Toupet (двухсторонняя), причем у 4 больных в 3 группе и у 5 пациентов в 4 группе имелось хроническое нарушение дуоденальной проходимости, связанное со спайками в области ду- оденоеюнального перехода; им дополнительно выполнено рассечение связки Трейтца и дуоденолиз.
В случаях, когда пациенты имели сложные гастроэнтерологические синдромы мы выполняли одномоментную их коррекцию (табл. 7). Так, при наличии сопутствующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки была проведена лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия в сочетании с фундопликацией по Nissen (7 больных), задняя парциальная фундопликация по Toupet (б больных), двухсторонняя фундопликация по Toupet (10 пациентов). В случае сопутствующего стеноза выходного отдела желудка операцию дополняли наложением продольного гастродуоденоанастомоза (3 пациентов во 2 группе, 1 - в 3-й).
При триаде Кастена проводили селективную проксимальную ваготомию, фундопликацию и холецистэктомию (4, б и 12 пациентов во 2, 3 и 4 группах соответственно); при сочетании hiatus hernia и хронического калькулезного холецистита - фундопликацию и холецистэктомию (11, 36 и 52 больных во 2,3 и 4 группах соответственно).
При обнаружении спаек и деформации кишки в области связки Трейца, явившейся причиной хронического нарушения дуоденальной проходимости, выпол-

Кол-во больных, п=223	Язвенная болезнь ДПК	гпод	Хронический калькулезный холецистит	хндп	Стеноз выходного отдела желудка
10		Ю(ОФН)
6		6(ЛФН)
19		19(ЛФТ-1)		4(РСТ)
27		27{ЛФТ-Н)		5(РСТ)
9	9(СПВ)	9(ОФН)		1(РСТ)	1(ГДА)
2		2(ОФН)	2{ХЦЭ)
7	7(СПВ)	7(ЛФН)		1(РСТ)	З(ГДА)
11		1ЦЛФН)	П(ЛХЦЭ)
4	4(СПВ)	4(ЛФН)	4(ЛХЦЭ)
6	6(СПВ)	6(ЛФТ-1)		З(РСТ)	КГДА)
40*		40(ЛФТ-1)	40(ЛХЦЭ)	6(РСТ)
6	6(СПВ)	6(ЛФТ-1)	6(ЛХЦЭ)	З(РСТ)
10	Ю(СПВ)	Ю(ЛФТ-П)		З(РСТ)
54**		54(ЛФТ-И)	54(ЛХЦЭ)	9(РСТ)
12	12(СПВ)	12(ЛФТ-Н)	12(ЛХЦЭ)	5(РСТ)
Итого:	54	223	129	40	5

Таблица 7
ОФН - открытая фундопликация по Nissen; ЛФН - лапароскопическая фундопликация по Nissen; ЛФТ-I - лапароскопическая фундопликация по Toupet (задняя парциальная); Л Ф Т - Н - лапароскопическая фундопликация по Toupet (двухсторонняя); Х Ц Э - открытая холецистэктомия; Л Х Ц Э - лапароскопическая холецистэктомия; ГДА - гастродуоденоанастомоз.
* - включая 4 пациенток: 2 - в ы п о л н е н а дополнительно открытая герниопластика по Мейо; 1 - лапароскопическая герниопластика; 1 - ампутация матки по поводу миомы матки.
** - включая 2 больных: 1 - дополнительно б ы л а выполнена ампутация матки с левыми придатками по поводу миомы матки; 1 - открытая герниопластика по Мейо.
няли адгезиолизис, расправление стенки двенадцатиперстной кишки и рассечение связки (16 и 22 пациента в 3 и 4 группах соответственно). Артериоме- зентериальная компрессия, как одна из причин хронического нарушения дуоденальной проходимости, не встречалась в наших наблюдениях.