Инструментальные методы обследования больных


В настоящее время в клинической практике для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита используется рентгенологическое и эндоскопическое исследования, 24-х часовая рН-метрия, манометрия пищевода, сцинтиграфия и ультрасонография.
Рентгенологическое исследование применяется главным образом для выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы и тяжелых форм эзофагита и дифференциальной диагностики других поражений пищевода (опухоли, стриктуры). Эзофагоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки, про-
вести биопсию, выявить наличие косвенных признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Манометрия дает возможность оценить состояние нижнего пищеводного сфинктера и моторику тела пищевода. Суточная рН-метрия позволяет получить информацию о частоте и особенностях гастроэзофагеальных рефлюксов. По сравнению с другими методиками, она имеет наиболее высокую диагностическую чувствительность (88-95 %) и воспроизводимость (7584%) при повторном проведении исследования.
Сцинтиграфия желудка и ультразвуковое исследование желудка после приема жидкости позволяют детально изучить нарушения процесса опорожнения желудка, которые способствуют возникновению рефлюксов.
2.2.1.Рентгенологическаядиагностика
Основное место в рентгенодиагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы и их осложнений занимают полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография пищевода. Вопросы методики рентгенологического исследования при hiatus hernia и рефлюкс-эзофагите освещены в литературе достаточно широко (Григорьев П.Я. и соавт., 1990,1997, Василенко В.Х и соавт., 1978, и др.).
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта проводится натощак, с предварительной очисткой кишечника. На первом этапе выполняют обзорное просвечивание грудной клетки, выявляют тень пищевода, иногда содержащего жидкость, стенки которого могут быть утолщены. Тщательно изучают заднее средостение, торакальную поверхность диафрагмы в различных проекциях для исключения грыж в других местах, обращают внимание на участие диафрагмы в акте дыхания. При обзорном просвечивании брюшной полости обращают внимание на форму, размеры, положение газового пузыря желудка.
На втором этапе при приеме первых глотков бариевой взвеси тщательно изучают проходимость пищевода, состояние его эпифренального и эзофагокарди- ального отделов, далее исследуют желудок и двенадцатиперстную кишку.
На третьем этапе выполняют исследование, направленное на выявление признаков диафрагмальной грыжи и недостаточности кардии. Обязательным условием является обследование больного в горизонтальном положении или в положении по Тренделенбургу. Кроме того, используют ряд дополнительных методических приемов: напряжение мышц живота, повертывание под экраном на бок и затем на живот, поднятие кверху вытянутых ног, надавливание рукой или тубусом на эпигастральную область, использование проб Вальсальвы и Мюллера (попытка выдохнуть воздух на глубоком вдохе при закрытом рте и зажатом рукой носе, покашливание).
Разработаны рентгенологические методики выявления желудочно-пищеводного рефлюкса у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с внутривенным или внутримышечным введением 1-1,5-2 мл 0,1 % ра-
створа атропина или 1-2 мл 0,1% раствора метацина. Понятно, что, выявляя рефлюкс, эта проба тем самым косвенно подтверждает наличие аксиальной hiatus hernia.
Небольшие диафрагмальные грыжи могут быть выявлены при тщательном исследовании рельефа слизистой кардиоэзофагеальной зоны. Нежные продольные складки слизистой пищевода резко отличаются от более широких и грубых складок желудка. Наличие в наддиафрагмальном отделе более четырех подобных образований заставляет заподозрить пролабирование слизистой желудка. Чаще складки слизистой, особенно при фиксированных грыжах, утолщенные, извилистые, набухшие из-за сдавления пролабирующей части желудка в грыжевых воротах.
На четвертом этапе, после перевода больного вновь в вертикальное положение, изучают состояние газового пузыря желудка, определяют наличие или отсутствие задержки бариевой взвеси в пищеводе и т.д.
Методика рентгенокинематографии применяется, в основном, для выявления маленьких (кардиальных) грыж и дифференциальной диагностики их с эпифренальной ампулой, выявления эзофагоспазма, желудочно-пищеводного рефлюкса.
Рассмотрим подробнее рентгеносемиотику грыж пищеводного отверстия диафрагмы, состоящую из прямых (смещение в средостение того или иного отдела желудка) и косвенных признаков.
Основным признакомаксиальной грыжи является наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных_оlt;ллдл1"лиз]илтойобол1слшуклл которые продолжаются непосредственно в складки поддиафрагмальной его части. Другим обязательным признаком названного заболевания служит смещение кард"льнототдела желудка выше диафрагмы"
Грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание с ровными или зазубренными контурами, что связано с поперечным ходом складок его слизистой оболочки. Это выпячивание широко сообщается с желудком. Иногда на контуре пролабировавшей части органа видны симметричные втяжения - "кардиальные зарубки", которые отделяют преддверие от кардиального отдела.
Пищевод при аксиальной грыже способен частично инвагинировать в желудок, что рентгенологически проявляется симптомом "венчика", или "воротника". Сходную картину образует также соскальзывание слизистой оболочки пищевода в желудок. Если грыжа не фиксирована, то при переводе больного из горизонтального в вертикальное положение можно видеть обратное проскальзывание свода и кардиального отдела желудка через пищеводное отверстие в брюшную полость.
Степень подвижности грыжи устанавливают как в процессе проб с повышением брюшного давления, так и путем сравнения снимков, сделанных в горизонтальном положении больного (с натуживанием) со снимками пищеводножелудочного перехода в вертикальной позиции пациента. Нефиксированную аксиальную грыжу при рентгенологическом исследовании в вертикальном положении, как правило, обнаружить не удается.
Наиболее затруднительно распознавание небольших аксиальных грыж. О наличии такой грыжи можно с уверенностью говорить лишь в случае обнаружения трёх кольцевидных перетяжек в области пищеводно-желудочного перехода, которые лучше всего заметны при обследовании больного в горизонтальном положении в момент глубокого вдоха. Первая, верхняя перетяжка соответствует входу в желудочно-пищеводное преддверие, вторая представляет собой кардиальный сфинктер,третья образуется на смещенной в грудную полость части желудка, отделяя ее от внутрибрюшного отдела и соответствует уровню расположения грыжевых ворот.
Существует также ряд косвеннь1х признаков грыжи пищеводного отверстия: оку2ствиеили необычно малый размер газовогопузыря желудка и искривление наддиафрагмального отдела пищевода. Обнаружение каждого из них требует целенаправленного поиска прямых симптомов грыжи пищеводного отверстия.
Как известно, большинство клинических симптомов и косвенных рентгенологических признаков заболевания обусловлено возникновением недостаточности кардии. Прямой признак недостаточности кардии - регургитация (реф- люкс) бариевой взвеси из желудка в пищевод - выявляется у 70-80% больных, обследуемых в горизонтальном положении, лишь у небольшой части больных он определялся и в вертикальном положении.
Из косвенных признаков недостаточности кардии, встречающихся у большинства пациентов, важнейшим является рефлюкс-эзофагит. Он проявляется снижением тонуса и различными нарушениями моторной функции пищевода (рентгенофункциональные признаки), расширением,утолщением, ригидностью, зернистостью, оборванностью складок слизистой пищевода, наличием слизи и жидкости в его просвете, пептической язвой и конечным состоянием тяжелого воспалительного рубцового процесса, наличием стриктуры или Рубцовым укорочением пищевода (рентгеноморфологические признаки).
Язвы и эрозии слизистой оболочки пищевода, развивающиеся в результате рефлюкс-эзофагита, ведут к появлению на контуре пищевода ниши или стойкого депо бария на рельефе слизистой оболочки.
Длительно текущий эзофагиту больных грыжей может вызывать образование рубцовой стриктуры и укорочения пищевода, что не следует смешивать с первичным врожденным коротким пищеводом.
Отметим также, что у 30-35% пациентов - выявляются гипокинезия и эзо- фагоспазм.
В участке пищеварительного канала, образующего грыжу, могут развиваться раковые опухоли, диагностика которых основывается на свойственной им симптоматике. Первично развивающийся в кардиальном отделе рак может способствовать укорочению пищевода и вторичному образованию грыжи.
Не отличается сложностью диагностика параэзофагеальных грыж, последние обычно фиксированы и заметны даже при вертикальном положении больного. Выступающий в грудную полость свод желудка перекрывает кардиальную часть пищевода, которая лучше всего видна при исследовании в косых проекциях. Для параэзофагеальных грыж характерно фиксированное расположение кардии на уровне пищеводного отверстия диафрагмы или под диафрагмой.
При остром ущемлении грыжи рентгенологическое исследование не выполняется чаще всего из-за тяжелого состояния больного. При подозрении на ущемление грыжи пищеводного отверстия рентгенологическое исследование следует проводить водорастворимым контрастом ввиду возможной перфорации стенки пищевода или желудка. Рентгенологическая картина складывается из признаков непроходимости дистального отдела пищевода для контрастного вещества вследствие острого отека его тканей, сдавления или перегиба.
Аксиальные грыжи, в первую очередь, следует дифференцировать с наличием ампулы пищевода, имеющей сходную картину, но исчезающей на выдохе. Облегчают правильную диагностику обнаружение трех отмеченных ранее кольцевидных зарубок на контурах пищевода и желудка, характерные для ампулы активные сокращения, регистрируемые во время просвечивания и документируемые рентгенокинематограммой или видеозаписью рентгенотелевизионного изображения.
Выраженные параэзофагеальные грыжи обычно не вызывают диагностических трудностей, небольшие же могут иметь сходство с эпифренальными дивертикулами. Заполнение мешкообразного выпячивания во время проглатывания контрастной массы свидетельствует в пользу дивертикула, тогда как заполнение его за счет ретроградного заброса из желудка, возникающее при переводе больного в горизонтальное положение, наклоне, натуживании, более свойственно грыже.
Обязательным условием при рентгенологическом обследовании пациента является исследование функции двенадцатиперстной кишки.
Дуоденостаз является наиболее частым видом функциональных двигательных расстройств (дискинезий) двенадцатиперстной кишки, возникающих обычно вследствие нервнорефлекторных нарушений при язвенной болезни, панкреатите, холецистите и других заболеваниях органов гепатопанкреатодуоде- нальной системы и желудка, а также эндокринных и нервных заболеваниях. Дуоденостазы могут наблюдаться и при органических поражениях (сужениях) двенадцатиперстной кишки.
Различают частичный дуоденостаз (бульбостаз) и тотальный. Бульбостаз чаще наблюдается при язве желудка или луковицы, при холецистите, холецистопан-
креатите, а частичный дуоденостаз без бульбостаза - при панкреатите. Тотальный дуоденостаз может возникать при внелуковичной язве двенадцатиперстной кишки, нервных заболеваниях, поражениях Ц Н С , воздействиях фармакологических препаратов.
При рентгенологическом исследовании отмечают задержку контрастной массы свыше 35-45 с в луковице (бульбостаз) или в других отдельных частях двенадцатиперстной кишки (частичный дуоденостаз) либо во всей кишке (тотальный дуоденостаз). В выраженных случаях эта задержка может быть продолжительной и сочетаться с дуоденитом и изъязвлением стенки кишки, выявление которых в условиях дуоденостаза затруднено. В вертикальном положении больного в расширенной кишке виден горизонтальный уровень жидкости с пузырьком газа над ним. Привратник обычно зияет. Желудок расширен, тонус его понижен, перистальтика чаще ослаблена.
К группе воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки относится дуоденит - воспалительно-дистрофический процесс, поражающий все слои стенки кишки или только ее слизистую оболочку. Дуодениты часто сопутствуют поражениям желудка (гастрит, язва) и окружающих кишку органов (холецистит, панкреатит). Различают острый и хронический дуоденит, последний встречается чаще. Тяжелые формы острого дуоденита могут сопровождаться эрозией слизистой оболочки кишки (эрозивный дуоденит).
При рентгенологическом исследовании обнаруживается перестройка рельефа слизистой оболочки кишки вследствие отека и воспалительной инфильтрации складок или, наоборот, их сглаживание. При этом вместо перистого рисунка рельефа с его тонкими, ровными, расположенными циркулярно складками, выявляются грубые, бесформенные, полипоподобные или подушкообразные возвы- ш е н и я с нечеткими контурами. Э т и и з м е н е н и я слизистой оболочки особенно хорошо видны во время дуоденографии, выполняемой с зондом или без него.
Контуры луковицы и нисходящей части кишки становятся при дуодените неровными, неравномерно зазубренными, а стенка кишки в зоне поражения - ригидной. Тонус ее повышен (дистония), отчетливо выражены и двигательные расстройства (дискинезия). Иногда в кишке содержатся жидкость, слизь и газ. Нередко наблюдающаяся деформация луковицы обусловлена не столько воспалением и отеком, сколько спастическими сокращениями ее стенок.
Рентгенодиагностика эрозивного дуоденита сопряжена с огромными трудностями, так как в неглубоких плоских эрозиях, нередко прикрытых еще и слоем слизи, плохо задерживается бариевая взвесь. В ряде случаев можно обнаружить на фоне измененного рельефа слизистой оболочки отдельные нерезко очерченные полипоподобные образования (возвышения) с углублениями в центре (эрозии), в которых задерживается небольшое количество бария.
Следует отметить, что даже при целенаправленном и квалифицированном рентгенологическом исследовании у 6-?0% больных с отчетливой клинической сим-
птоматикой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, проявляющейся рефлюкс- эзофагитом, никаких признаков этого заболевания выявить не удается.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы аксиального типа, подтвержденные рентгенологически, имелись у 100% наших пациентов. При этом хроническое нарушение дуоденальной проходимости в стадии компенсации, связанное со спаечным процессом в области дуоденоеюнального перехода и его высоким расположением, выявлено у 20,7% больных, рефлюкс-эзофагит - у 84,8%, гастроэзофагеальный рефлюкс - у 90,2% и дуоденогастральныи рефлюкс - у 23,9% пациентов. Дополнительной причиной дуоденогастрального рефлюкса, выявленной во время оперативного вмешательства у 10% больных, явился спаечный процесс в области луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, связанный с хроническим калькулезным холециститом.

Источник: К . В . Пучков, В . Б . Филимонов., «ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО О Т В Е Р С Т И Я ДИАФРАГМЫ» 2003

А так же в разделе «Инструментальные методы обследования больных »