Интраоперационные осложнения и их коррекция


При выполнении лапароскопической фундопликации мы считаем необходимым придерживаться нижеследующей классификации интраоперационных осложнений.
  1. Кровотечение при повреждении:
  • сосудов малого сальника и желудочно-селезеночной связки,
  • паренхимы печени,
  • паренхимы селезенки,
  • сосудов диафрагмы и ее ножек,
  • проколов брюшной стенки.
  1. Перфорация:
  • пищевода,
  • желудка,
  • тонкой кишки,
  • плевры.
  1. Повреждение стволов блуждающих нервов.

Некоторые из вышеперечисленных осложнений мы имели в своей практике (рис. 47).
По частоте интраоперационных осложнений на первом месте стоит кровотечение. Следует оговориться, что к осложнениям мы относим случаи кровотечений, которые сопровождаются конверсией или значительной кровопотерей требующей заместительной терапии. R.Hinder и соавт. (1996) сообщают о 3 (2%) случаях на 154 фундопликации выраженного кровотечения из коротких желудочных сосудов, D.D.Coster и соавт.(1997) - об одном повреждении аб- берантной левой печеночной артерии на 231 операцию, а Кубышкин В . А и Корняк Б . С . (1999) - об 1 (2,4%) кровотечении из левой желудочной артерии, потребовавшем перехода на лапаротомию.
В своей практике мы не имели ни одного подобного серьезного осложнения. Незначительное кровотечение, возникающее во время оперативного вмешательства из сосудов малого сальника, стенки желудка, диафрагмы, паренхимы печени, не являются осложнениями, если вовремя остановлены клипирова- нием или коагуляцией сосуда.
Кровотечение из сосудов малого сальника, как правило, возникает при неосторожной диссекции тканей или соскальзывании клипсы. Для профилактики этого осложнения следует выделять сосуды только после предварительного их натяжения с помощью тракции желудка за фундальный отдел и рассекать ткани на глаз (хорошую помощь оказывает 30 градусный лапароскоп), на крупные сосуды необходимо накладывать по 2 клипсы с каждой стороны. Выполняя трак- цию желудка ретрактором, следует не передвигать его по тканям (в области наложенных клипс), а переставлять. В случае возникновения кровотечения из сосудов малого сальника, расположенных рядом с левым блуждающим нервом, необходимо пищеводным ретрактором или инструментом "Эндобебкокк" из пятого доступа максимально поднять желудок, мягким 5 мм зажимом из третьего доступа натянуть малый сальник вправо, захватывая его латеральнее блуждающего нерва. Через четвертый доступ ввести аспирационно-ирригационную трубку и локализовать место кровотечения. Затем левой рукой 5 мм зажимом захватить кровоточащий сосуд и защелкнуть кремальеру. Далее следует выпол-

нить лаваж операционного поля с четкой визуализацией основного ствола блуждающего нерва и только после этого через четвертый доступ наложить клипсу под мягкий зажим. Мы не советуем клипировать сосуды в этой зоне без предварительного захвата их мягким зажимом и ирригации зоны операции, так как несоблюдение данного правила приводит к попаданию нервного ствола между клипсами и развитию осложнений в послеоперационном периоде. Если же это случилось, необходимо снять клипсу и захватить сосуд в другой плоскости мягким зажимом с последующим безопасным клипированием.
Возникшее кровотечение из стенки желудка может быть ликвидировано путем точечной монополярной коагуляции диссектором. Значительное кровотечение из стенки пищевода мы рекомендуем останавливать прошиванием сосуда нитью "P0LYS0RB" 4-0 на атравматичной игле Z-швом.
Кровотечение из левой доли печени чаще всего возникает во время грубой тракции ее вправо или соскальзывании ретрактора. Как правило, оно не слишком сильное и легко останавливается биполярной коагуляцией зоны повреждения. В случае значительного кровотечения не следует забывать о приеме Барона - временном пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки циркулярным турникетом. Это можно легко выполнить лапароскопически. В безсосу- дистой зоне малого сальника, в 3-4 см от связки, рассекаются ткани и через 2 доступ проводится тонкий мочевой катетер, охватывающий дважды печеночно-двенадцатиперстную связку. После лаважа места повреждения печеной паренхимы следует попытаться осуществить гемостаз биполярной коагуляцией или наложением пластины "Тахокомб" (компания НИКОМЕД). Подобный прием мы очень эффективно использовали во время оперативного вмешательства по поводу поликистоза печени.
Кровотечение из паренхимы селезенки в результате разрыва капсулы может быть надежно остановлено только путем применения гемостатической пластины "Тахокомб", так как коагуляция, как правило, не дает желаемого эффекта. При значительном кровотечении может понадобиться спленэктомия, которую можно выполнить как лапароскопическим (в случае достаточного опыта и технического обеспечения), так и лапаротомным способом. В своей практике мы имели одно (1,4%) подобное осложнение. Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.
Больная А., 53 лет, № истории болезни 10294, находилась на лечении в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии ОКБ с 07.07.1999 г. по 16.07.1999 г. с диагнозом: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит 1 степени, хронический калькулезный холецистит, косая паховая грыжа слева. Из анамнеза: в течение 5 лет страдает желчно-каменной болезнью, периодически беспокоят приступы по типу печеночных колик. Около 7 лет предъявляет жалобы на частые изжоги и отрыжки после еды, особенно при наклонах туловища, на колющие боли в области
нижней трети грудины. Грыженосительство паховой грыжи - 15 лет. Из сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс, полная блокада правой ножки пучка Гиса. Обследована: при эндоскопическом исследовании имеется недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит 1 степени, подозрение на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-гастрит. При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка с пассажем бария выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дуоденогастральный рефлюкс. Ультразвуковое исследования органов брюшной полости показало наличие конкрементов в желчном пузыре, признаки хронического калькулезного холецистита. 24-х часовая рН-метрия выявила патологические гастроэзофагеальные рефлюксы на фоне сниженной кислотности желудочного содержимого (возможно за счет дуоденогастрального рефлюкса).
Из местного статуса: в левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 4x5 см, безболезненное при пальпации, свободно вправимое в брюшную полость, кожа над ним не изменена, диаметр наружного пахового кольца 2 см.
9.09.1999 г. под наркозом больной было выполнено оперативное вмешательство - лапароскопическая задняя парциальная фундопликация по Toupet, крурорафия, холецистэктомия, герниопластика с расположением трансплантата внебрюшинно и рассечение связки Трейца.
Во время выполнения фундопликации был десерозирован участок селезенки протяженностью 1 см в 2 см от ее ворот; с возникновением кровотечения выполнена аппликация пластины "Тахокомб" 2x1,5 см. Кровотечение было остановлено. Оперативное вмешательство закончено постановкой двух страховых дренажей в брюшную полость - к месту повреждения селезенки и в подпеченочное пространство. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациентке проводилась антибактериальная терапия (це- фазолин 1,0 внутримышечно) в течение трех дней. Дренажи удалены через 20 часов от момента операции. Кровотечение не возобновлялось, показатели красной крови и гемодинамика были стабильными. Ультразвуковое исследование брюшной полости на 5 сутки патологии не выявило. Больная была выписана на 7 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. Пациентка была обследована через месяц с момента операции. При осмотре жалоб не предъявляет, ультразвуковое исследование брюшной полости показало обычные размеры селезенки и отсутствие гематомы в ее проекции. При последующих обследованиях (через один и два года) каких-либо патологических изменений со стороны селезенки обнаружено не было. По данным клинического обследования и дополнительных методов исследования, а также по самочувствию пациентки результаты операции были признаны отличными.
Кровотечение из прокола брюшной стенки редко бывает профузным и легко останавливается прошиванием раневого канала через все слои, без захвата кожи, нитью "Surgidac" 1 - 0 иглой "EndocLose" компании "Auto suture". Для профилактики подобного осложнения при введении троакаров следует помнить о локализации вехней и нижней эпигастральной артерии.
Следующий вид осложнений, который встречается при выполнении операции по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - это перфорации пищевода, желудка, тонкой кишки и плевры.
  1. Hunter и соавт.(1996) на 184 лапароскопические фундопликации имели 2 (1%) случая повреждения пищевода и 3 (1,6%) случая повреждения малой кривизны желудка в результате выраженной тракции дна желудка. Все перфорации были обнаружены и устранены во время лапароскопического вмешательства без конверсии.

R.Hinder и соавт.(199б) описывают возникновение 3 перфораций желудка на 154 фундопликации, выполненных лапароскопическим доступом, причем в 2 случаях потребовался переход на лапаротомию.
Перфорация пищевода легче случается при выраженном язвенном эзофагите за счет отека и воспаления, рубцовых изменениях окружающих тканей, плохой освещенности операционного поля. Развитие этого осложнение возможно при сильной тракции пищевода и грубой диссекции тканей. Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.
Больная Б., 42 лет, № истории болезни 12246, находилась на лечении в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии с 17.08.98 по
  1. по поводу аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита 2 ст. Из анамнеза: больна в течение нескольких лет, беспокоят практически ежедневные изжоги, отрыжки, боли в эпигаст- рии и за грудиной, симптомы усиливаются при наклонах туловища. Периодически принимала ранитидин в дозе 600 мг/сут, что приносило облегчение только на время приема препарата. Консультирована терапевтом - терапевтических заболеваний не выявлено. При рентгенологическом исследовании обнаружена кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Во время эндоскопического исследования обнаружена недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит 2 степени. 24-х часовая рН-метрия показала наличие патологических желудочно-пищеводных рефлюксов на фоне ги- поацидного состояния. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭКГ, клинические и биохимические анализы в пределах нормы. В виду неэффективности консервативной терапии были выставлены показания к оперативному лечению. 20.08.98 г. больная была оперирована - выполнена задняя парциальная фундопликация по Toupet. Во время мобилизации правой диафрагмальной ножки, по техническим причинам (сломался упор фиксирующий ногу пациента), произошел срыв пищеводного ретрактора и травматический разрыв стенки пищевода длиной 3 см в области пищеводно-желудочного перехода. Рана была ушита лапароскопическим способом отдельными узловыми швами без захвата слизистой оболочки нитью " П О Л И С О Р Б " 3 / 0 на атравматичной игле с формированием узлов интракорпорально. Оперативное вмешательство было продолжено и место разрыва было дополнительно перитонизировано передней частью фундопликационной манжетки в модификации Toupet. В послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение (инфузионная, антибактериальная терапия и препараты, улучшающие работу желудочно-кишечного тракта). Страховой дренаж удален на 2-е сутки, назогастральный зонд - на 4-е сутки. Со 2-х суток больная начала принимать жидкость per os, с 3 - х суток - жидкую пищу. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости на 2-е сутки после операции патологии не выявило, свободной жидкости в брюшной полости не определялось.

Рентгенологическое исследование на 3-е сутки с водорастворимым контрастным веществом (урографин) не обнаружило затеков контраста в брюшную полость за пределы пищевода и желудка. Больная выписана на 7-е сутки (т.е. в обычные сроки) в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. Пациентка была обследована в отделенном послеоперационном периоде - через 1 год. Она не предъявляла каких либо жалоб, при фиброгастроскопии и рентгенологическом исследовании патологии не выявлено, 24-х часовая рН-метрия - желудочнопищеводный рефлюкс в пределах физиологического, на фоне гипоацид- ного состояния желудочной секреции.
По нашему мнению, если хирург достаточно хорошо владеет ручным швом, позволяющим ушить дефект полого органа, то конверсия совершенно не обязательна.
Перфорационное отверстие желудка, независимо от локализации, можетбыть ушито лапароскопическим доступом двухрядным ручным швом нитью "ПОЛИ- СОРБ" 3-0 на атравматичной игле или эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoTA - 30 компании "Auto Suture".
Повреждение тонкой кишки возможно при вхождении в брюшную полость иглой Veress или первым троакаром. D.D.Coster и соавт.(1997) сообщают о повреждении тонкой кишки троакаром при входе в брюшную полость, что потребовало перехода на лапаротомию. При развитии подобного осложнения мы рекомендуем ввести второй и третий троакары под контролем зрения, а затем локализовать поврежденный участок кишки. В случае небольшого дефекта ушить его ручным интракорпоральным швом, а при значительном повреждении захватить этот участок зажимом "Эндобебкокк" и, расширив умбиликальный доступ до 4 см, вывести место перфорации на брюшную стенку. Затем ручным швом экстракорпорально ушить дефект нитью "ПОЛИСОРБ" 3-0 на атравматичной игле.
После погружения петли кишки в брюшную полость рану следует ушить вокруг 10 мм троакара и продолжить операцию по намеченному плану.
При перфорации или плановом вскрытии просвета полых органов мы всегда вводим на операционном столе внутривенно один грамм антибиотиков широкого спектра (цефалоспоринового ряда).
Следующим возможным осложнением лапароскопической фундопликации является повреждение плевры, которое возникает чаще всего при выделении левой диафрагмальной ножки и проявляется во время оперативного вмешательства "провисанием" левого купола диафрагмы. R.Hinder и соавт.(199б) отмечают 3 (2%) случая повреждения плевры во время лапароскопической фундопликации. В одном случае дефект авторам удалось ушить лапароскопически, а в двух потребовался переход на открытую операцию.
Мы имели три подобных осложнения, причем два из них были замечены нами во время оперативного вмешательства и одно - в первые сутки послеоперационного периода. Для устранения повреждения плевры и левостороннего кар- бокситоракса, для лучшей визуализации зоны оперативного действия необходимо через пятый доступ ввести пищеводный ретрактор и отвести пищевод вправо. Далее, используя иглодержатель и нить "П0ЛИС0РБ" 3-0 на атравма- тичной игле, наложить Z-шов на поврежденный участок. После герметизации плевральной полости в третьем межреберье по среднеключичной линии анестезиолог или второй хирург выполняет пункцию левой плевральной полости для эвакуации углекислого газа "до вакуума". После окончания вмешательства на операционном столе обязательно следует выполнить рентгенологическое исследование грудной клетки и в случае обнаружения газа в плевральной полости дополнительно ее пунктировать.
При выявлении левостороннего пневмоторакса в послеоперационном периоде следует выполнить пункцию плевральной полости под рентгеноскопическим контролем и только в случае безуспешности манипуляции дренировать плевральную полость.
Для иллюстрации интраоперационной коррекции повреждения плевры приводим клиническое наблюдение.
Больная Б., 34 года, № истории болезни 1785, находилась на лечении в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии с 10.02.1997 г. по
  1. г. с диагнозом: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический калькулезный холецистит. Из анамнеза: жалобы, характерные для рефлюксной болезни (изжоги, отрыжки, боли за грудиной, особенно при наклонах туловища) беспокоили в течение 5 лет. В течение 4 лет страдала желчно-каменной болезнью. При фиброгастроско- пии выявлен эзофагит 1 степени, подозрение на хиатальную грыжу. При рентгенологическом исследовании обнаружена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - хронический калькулезный холецистит, ЭКГ - ритм синусовый, умеренные нарушения внутрипредсердной проводимости. Клинические и биохимические анализы в пределах нормы. 12.02.1997 г. выполнена лапароскопическая фундопликация по Nissen, лапароскопическая холецистэктомия от шейки и дуоденолиз (во время операции обнаружен спаечный процесс в области двенадцатиперстной кишки, деформирующий кишку). При выделении левой диафрагмальной ножки диафрагмы возникло повреждение плевры. Ликвидировали подобное осложнение следующим образом. Дефект в париетальной плевре ушит Z-швом нитью "ПОЛИСОРБ" 3-0 на атравматичной игле с формированием узла интра- корпорально. После крурорафии поступление углекислого газа в плевральную полость было полностью прекращено. В третьем межреберье слева по средней подключичной линии выполнена пункция плевральной полости и эвакуировано около 500 мл газа до вакуума. После окончания оперативного вмешательства, на операционном столе, произведена рентгенография грудной клетки, которая показала отсутствие газа в плевральной полости. Пациентка выписана в обычные сроки в удовлетворительном состоянии, на контрольных рентгенограммах грудной клетки патологии выявлено не было.

Повреждение левого блуждающего нерва путем коагуляции или пересечения является неприятным осложнением фундопликации, которое требует выполнения дренирующей операции. Если хирург владеет лапароскопической техникой пилоропластики, необходимость в конверсии отсутствует. Альтернативной техникой может быть выполнение пилоропластики из минидоступа, расширив прокол в области второго троакара. Повреждение заднего ствола блуждающего нерва при полном сохранении переднего редко приводит к гастростазу и не требует обязательной дренирующей операции.
В заключение раздела отметим, что "технические" осложнения (перфорация пищевода, поверхностное повреждение селезенки, пневмоторакс) могут наблюдаться при любом методе выполнения фундопликации. При достаточном мануальном опыте оперирующего хирурга и хорошем техническом оснащении, своевременной диагностике они не являются причиной для конверсии и не так опасны для больного, как при открытом доступе.

Источник: К . В . Пучков, В . Б . Филимонов., «ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО О Т В Е Р С Т И Я ДИАФРАГМЫ» 2003

А так же в разделе «Интраоперационные осложнения и их коррекция »