Наиболее частые и существенные клинические проявления скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются следствием синдрома недостаточности кардии, сопровождающейся желудочно-пищеводным рефлюксом и развитием пептического эзофагита. По данным разных авторов, рефлюкс-эзо- фагит выявляется у 35-90% больных со скользящей hiatus hernia (Василенко В.Х. и соавт., 1978, Петровский Б.В. и соавт., 1965,1968, Каншин Н.Н. 1963,1967, Черноусое А.Ф. 1965,1973,1999, Черенько М.П. и соавт., 1995, Григорьев П.Я. и соавт., 1997).
Одним из наиболее ярких клинических симптомов заболевания является боль, имеющая место у 45-84% пациентов. Болевой симптом мы наблюдали у 64% страдающих грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Характерной является жгучая боль на уровне мечевидного отростка и нижней трети грудины, усиливающаяся после еды и в горизонтальном положении и сопровождающаяся другими типичными признаками желудочно-пищеводного рефлюкса. Б о л ь в эпигастральной области имела место у 56% больных, у 18% она локализовалась только загрудинно, у 6% - изолированно в левом подреберье, у 3% - в правом. У части пациентов отмечалась иррадиация боли вверх - в шею, уши, плечи или спину.
Боль за грудиной с типичной иррадиацией, симулирующая стенокардию, выявляется у 10-11% больных. Отсутствие изменений на ЭКГ, клинических признаков хронической коронарной недостаточности, неэффективность сосудорасширяющих средств, а также наличие других признаков рефлюкс-эзофагита позволяют расценивать эту боль как псевдокоронарную (Воронов А.А. и со-
авт., 1987). Как правило, она провоцируется приемом пищи и появляется сразу же после еды, в горизонтальном положении. Не следует забывать, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может не только симулировать, но и вызывать коронарные боли, вести к развитию или усугублению ишемической болезни сердца"(по типу рефлекторной стенокардии). Для иллюстрации приведем клиническое наблюдение.
Больной А., 1953 года рождения, № истории болезни 8586, находился на лечении в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии областной клинической больницы г. Рязани с 29.05.2000 г. по 6.06.2000 г. с диагнозом: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит 2 степени. Анамнестические данные: болен в течение 5 лет. Беспокоила боль за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую руку, лопатку, выраженная дисфагия (особенно при глотании твердой пищи). Болевой синдром был связан как с физической нагрузкой, так и с изменением положения тела (главным образом, наклоном туловища вперед и в горизонтальном положении). Эпизодически, до 2-3 раз в неделю, пациент отмечал развитие в ночные и ранние утренние часы симптомокомплекса, характерного для синдрома Bergmann. В течение последних 3 лет наблюдался в областном клиническом кардиологическом диспансере с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, III функциональный класс. На коронароангиографии патологии со стороны сосудистой системы сердца выявлено не было. Болевой синдром купировался частично нитратами. За год до госпитализации при фиброгастроскопическом исследовании у пациента обнаружили эрозивный эзофагит; рентгенологического исследования, направленного на выявление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не проводили. Назначенное комплексное медикаментозное лечение, включающее церукал и Н2-блокаторы, несколько улучшало самочувствие, но эндоскопической ремиссии достичь не удавалось. В начале мая 2000 г. пациент обратился в клинику хирургии ОВП с курсом эндохирургии ФПДО. При эндоскопическом исследовании был выявлен эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит

2. степени, язва Кея. При рентгенологическом исследовании - скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров. Суточный рН-мониторинг выявил патологические желудочно-пищеводные рефлюк- сы на фоне гиперацидного состояния желудочной секреции. Тип секреции

• вагусный. В виду уже проводимого и неэффективного медикаментозного лечения больному было предложено оперативное вмешательство и в качестве предоперационной подготовки назначен омез в дозе 20 мг в сутки в сочетании с координаксом по 10 мг 3 раза в течение 3 - х недель. Обследование сердечно- сосудистой системы показало следующее: эхо-кар- диографическое исследование - изменения в пределах возрастной нормы,

ЭКГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса. Сопутствующий терапевтический диагноз: гипертоническая болезнь 2 стадии. 30.05.2000 г. пациенту выполнена лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия в сочетании с 2-х сторонней фундопликацией по Toupet и крурорафией. Послеоперационное течение без особенностей. Срок последующего наблюдения - 24 месяца. Пациента не беспокоит боль в области сердца и за грудиной. Явления умеренной дисфагии сохранялись в течение первых трех недель с момента операции и в последующем бесследно исчезли. Рентгенологическое исследование выполненное через 3 месяца, не выявило грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отмечалась нормальная перистальтика пищевода и порционное поступление контраста в двенадцатиперстную кишку. При фиброгастроскопии обнаружили не измененную слизистую оболочку пищевода. 24-часовая рН-метрия показала наличие гастроэзофагеального рефлюкса в пределах физиологической нормы и гипоацид- ное состояние желудочной секреции. Пациент полностью удовлетворен результатами операции и оценивает их как отличные.
Часто больные просыпаются по ночам из-за неприятных ощущений за грудиной и вынуждены ходить, чтобы уменьшить боль. Сон в горизонтальном положении или на левом боку, а также сильные наклоны туловища вперед (при стирке, мытье пола, работе в саду, завязывании шнурков) могут провоцировать приступы боли. Зависимость ее возникновения от положения тела наблюдалась нами у 50% больных.
Анализируя причины появления болевого синдрома у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, можно сделать вывод, что ведущими моментами в его возникновении являются пептический фактор (раздражение слизистой пищевода), мышечная дискинезия (эзофагоспазм) и растяжение стенок пищевода при желудочно-пищеводном рефлюксе. В происхождении боли за грудиной и в эпигастральной области может иметь значение механический фактор, особенно при больших фиксированных грыжах (сдавление шейки грыжевого мешка и блуждающих нервов в пищеводном отверстии диафрагмы). Нельзя исключить также возможности возникновения боли за счет натяжения веточек блуждающих нервов, связанного со смещением кардии и грыжевого мешка.
У ряда пациентов отмечается эпифренальный синдром, описанный впервые в 1932 г. Bergmann. Данный синдром проявляется чаще всего болью в области сердца, приступами бради- или тахикардии, ощущением перебоев в области сердца, появлением головокружений, обмороков, коллапса. Возникновение синдрома, по-видимому, связано либо с натяжением ветвей блуждающих нервов, иннервирующих желудок и соседние с ним органы брюшной полости при пролабировании части желудка через диафрагмальное отверстие в грудную полость, либо с химическим раздражением слизистой пищевода в момент реф- люкса. У большинства больных этот синдром возникает или сразу же после еды,
или ночью, т.е. при обстоятельствах, способствующих желудочно-пищеводному рефлюксу.
Изжога является вторым по частоте симптомом и по данным разных авторов регистрируется в 47-64% случаев. 59% больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, обратившихся в клинику хирургии Ф П Д О с курсом эндохирургии, о т м е ч а л и периодическое ретростернальное жжение, причем у 1 1 % изжога доминировала в клинической картине заболевания. Как и боль, она обычно появляется после еды или при положении тела, способствующем возникновению рефлюкса. У некоторых больных изжога превалирует в ночное время. Абсолютной зависимости интенсивности симптома от высоты кислотности желудочного сока не выявляется, однако больные с повышенной кислотностью чаще жаловались на сильную изжогу. Вместе с тем не у всех людей забрасывание в пищевод даже весьма кислого желудочного содержимого сопровождается изжогой.
Главным в механизме возникновения изжоги является функциональная или органическая недостаточность кардии и как следствие её - желудочно-пищеводный рефлюкс и активное действие на слизистую оболочку терминального отдела пищевода желудочного сока или дуоденального содержимого.
В патогенезе данного симптома имеет значение повышенная чувствительность измененной воспалительным процессом слизистой оболочки пищевода к различным раздражителям, особенно к пептическому действию желудочного сока и механическому растяжению пищевода, например, волной желудочнопищеводного рефлюкса. Интенсивность изжоги у большинства больных реф- люкс-эзофагитом зависит от выраженности морфологических и двигательных нарушений пищевода, степени недостаточности кардии и кислотности желудочного сока.
У некоторых пациентов с hiatus hernia мучившая их изжога сопровождалась удрученным состоянием, чувством глубокой тоски и страхом смерти. Иногда эти ощущения предшествовали появлению изжоги. Развитие названых симптомов связывают со значительным растяжением пищевода вследствие рефлюкса. Нельзя, однако, полностью отрицать, что в возникновении описанных ощущений может играть определенную роль коронароспазм. Согласно экспериментальным данным Dietrich и Schwieg, коронароспазм провоцируется растяжением стенок пищевода.
Частым симптомом у больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы является отрыжка воздухом (по литературным данным - 30-51,5%, в наших наблюдениях - 19%). Как и изжога, отрыжка чаще всего обусловлена недостаточностью кардии. О н а может быть единственным симптомом заболевания, в ряде случаев больные не могут из-за нее появляться в общественных местах. Отры- гивание происходит или воздухом, или кислым содержимым, иногда возникает на фоне аэрофагии, иногда усугубляется ею. Часто отрыжка приносит облегчение, уменьшая чувство распирания в подложечной области. Однако у некоторых больных вслед за этим появляются жгучие боли за грудиной (рефлюкс). В большинстве случаев отрыжка возникает сразу же после еды или спустя 20-30 мин, что можно объяснить повышением внутрижелудочного давления из-за переполнения желудка; возможно, имеют значение также повышение тонуса желудка и спазм привратника на высоте пищеварения. У некоторых пациентов наблюдается отрыгивание при наклоне туловища вперед.
Срыгивание, являющееся следствием желудочно-пищеводного рефлюкса, достигающего глотки и ротовой полости, было отмечено нами у 26% больных. Чаще этот рефлюкс (кислой или горькой жидкостью, пищей) возникает внезапно при горизонтальном положении больного или при наклонах тела и не сопровождается тошнотой. Такая внезапность может послужить причиной аспирации срыгиваемой жидкости, что приводит к приступу кашля, вызывает неприятное чувство "першения" в горле, а иногда может осложниться более или менее продолжительной афонией в результате химического "ожога" голосовых связок.
Вариантом отрыжки (регургитации) является руминация, когда срыгнутые массы, попавшие из желудка в рот, прожевываются, большей частью бессознательно, и вновь заглатываются. В выраженной форме руминация встречается у отдельных больных с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Отрыжка и срыгивание в качестве основных симптомов hiatus hernia в ряде случаев наблюдались у больных с ахлоргидрией.
Срыгивание, изжога и отрыжка, являясь однородными проявлениями недостаточности функции кардии, не так уж часто составляют однородную триаду.
Тошнота и рвота относятся к сравнительно редким симптомам аксиальной грыжи и встречаются, по данным литературы, в 4,7-18% случаев. Заметим, что почти у всех больных они служат проявлением язвенной болезни.
Жалобы на дисфагию предъявляют 14-31% (6,8% - по нашим наблюдениям) пациентов с различными видами пищеводных грыж. У большинства из них выявляются симптомы рефлюкс-эзофагита, дискинезии пищевода (эзофагос- пазм, редко гипокинезия). Ощущение задержки пищи больные локализуют на уровне мечевидного отростка. Дисфагия при грыжах скользящего типа, как правило, не достигает значительной выраженности, появляется периодически, часто усиливается при волнениях и при торопливой еде.
Достаточно редкими симптомами являются одышка, икота (3,3%), жжение языка (3% случаев).
По данным разных авторов, анемия отмечается у 8,7-66 % больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. В большинстве случаев налицо четкая зависимость анемии от кровотечений, причины которых могут быть различными. Кровотечения могут происходить как из эрозий, так и непосредственно из слизистой путем диапедеза; чаще они бывают необильными, приводящими к хро-
ническои анемии лишь в результате значительной своей продолжительности, но иногда могут возникать и профузные кровотечения. Хроническая постге- моррагическая анемия послужила причиной обращения к нам 6,1% пациентов, которые в последующем были оперированы. Для примера приведем клиническое наблюдение.
Больная А., 1963 года рождения, № истории болезни 577, находилась на стационарном лечении в клинике хирургии ОВП с курсом эндорхирургии ФПДО с 13.01.1998 г. по 23.01.1998 г. с диагнозом: скользящая кардио- фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит

1. степени, укорочение пищевода 1 степени, хроническая постгеморраги- ческая анемия. В течение 6 лет страдала аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом 1-2 степеней. Периодически проходила курсы комплексного медикаментозного лечения пептического эзофагита. В течение последних 2-х лет с диагнозом «Анемия неясной этиологии» наблюдалась и лечилась у гематолога (показатели крови: эритроциты 2,3-2,7х10'2/л, гемоглобин 80-90 г/л). Кровотечения имели диапе- дезный характер. При рентгеноскопии выявлены рефлюкс-эзофагит, кар- диофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, укорочение пищевода 1 степени, при эндоскопическом исследовании - рефлюкс - эзофагит 2 степени. Суточный рН-мониторинг показал наличие желудочнопищеводных патологических рефлюксов на фоне нормацидного состояния желудочной секреции.

14.01.1998 г. выполнена операция - лапароскопическая задняя парциальная фундопликация по Toupet в сочетании с крурорафией. Послеоперационный период протекал без осложнений. Срок наблюдения составил 3 года. В течение 4 месяцев признаки анемии полностью исчезли (Эр - 4,4х10/л, Нв - 130 г/л). При последующих неоднократных обследованиях (рентгенологическое исследование желудка, фиброгастродуо- деноскопия и суточный рН-мониторинг) патологических изменений не выявлено. Больная полностью удовлетворена результатами лечения и оценивает их как отличные.
Итак, клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы аксиального типа, как правило, складывается из симптомов, связанных с проявлением недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Тяжесть клинических проявлений не всегда определяется размером грыжи.
В клинической классификации рефлюкс-эзофагита выделяется пять основных форм: диспепсическая (изжога, отрыжка, срыгивание), болевая (алгичес- кая), дисфагическая, смешанная и бессимптомная.
Диспепсическая, дисфагическая и смешанная формы встречаются более часто, болевая и бессимптомная - реже. При бессимптомной форме эзофагит протекает скрыто, выявляется неожиданно при рентгенологическом или эзо- фагоскопическом исследовании, проведенном по поводу другого заболевания или осложнения (кровотечение, стриктура пищевода и пр.).
Бессимптомное течение заболевания, по данным различных авторов, отмечается у 5-40% больных, в основном это кардиальные или пищеводные грыжи.
Сочетание грыж пищеводного отверстия диафрагмы с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, холецистит и др.) затрудняет диагностику данной патологии. Поданным В.Г.Сахаутдинова (1995), у 71 %, а по данным Э.Н.Ванцяна и соавт. (1985) - у 80,1 % больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеются сопутствующие заболевания органов брюшной полости. В 15,2 % случаев хиатальная грыжа сочетается с двумя и более заболеваниями. Триада Casten - сочетание грыжи с хроническим холециститом и язвенной болезнью двенадцатипертсной кишки встречается в 7,2 %, триада Saint - сочетание грыжи с хроническим холециститом и дивертикулезом толстой кишки - в 3,2-0,5 %, пищеводной грыжи с хроническим холециститом отмечается у 4,5-60 % больных. Мы наблюдали сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с хроническим калькулезным холециститом у 44,8% пациентов, с хронической язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - у 13,8%, триаду Casten - у 10,3% больных. При сочетанных формах необходимо выявить ведущее заболевание, поскольку правильная и своевременная диагностика обеспечивает, естественно, более успешное лечение.
Улучшение диагностических возможностей, совершенствование анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств и раннего послеоперационного периода, широкое внедрение лапароскопических методик, электрокоагуляции, современного шовного материала, сшивающих аппаратов и других технических средств, позволяющих производить оперативное вмешательство менее травматично и продолжительно, создают реальные условия для расширения объема оперативных вмешательств и выполнения одновременно нескольких операций при сочетанных хирургических заболеваниях.