При выполнении фундопликации очень важно, чтобы фундопликацион- ная манжетка располагалась на уровне ножек диафрагмы, внутрибрюшин- но. Ее смещение в грудную полость ведет к образованию скользящей или параэзофагеальной грыжи, а расположение всего нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости - к возрастанию риска рецидива (Кубышкин ВА и КорнякБ.С.Д999).
Не менее важно правильно определить размеры пищеводного отверстия диафрагмы после крурорафии, оно должен быть не более 3 , 5 см.
Размер пищеводного отверстия диафрагмы во время лапароскопического вмешательства легко определяется с помощью 5мм инструмента, введенного между сшитыми ножками диафрагмы и стенкой пищевода, в который помещен желудочный зонд диаметром 2 см.
Вопрос ушивания диафрагмальных ножек при хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в настоящее время решен в пользу кру- рорафии, поскольку игнорирование этого этапа - одна из основных причин рецидивов заболевания и развития скользящих или параэзофагеальных грыж (Munro W. и соавт., 1996).
Совершенно противоположной точки зрения придерживаются Черноусое А.Ф. и соавт. (1999), которые принципиально не выполняют крурорафию, так как считают, что при кардиальных грыжах задача состоит в создании клапана в области кардии и ликвидации рефлюкс-эзофагита, а не грыжи. Авторы отмечают особую важность этого положения при укорочении пищевода, подчеркивая, что попытка низвести пищевод в брюшную полость и ушить пищевод-
ное отверстие диафрагмы приводит к появлению болевого синдрома, а в дальнейшем к "разрушению" вновь ушитого отверстия и выходу манжетки в средостение. При этом часто наступает соскальзывание манжетки (телескопический эффект), особенно если она не фиксирована к пищеводу; в результате формируется удавка в области кардии или дивертикулоподобная деформация с клинической картиной дисфагии и рецидива рефлюкс-эзофагита. Е с л и не происходит разрушения манжетки, вероятность развития рефлюкс-эзофа- гита крайне мала.
В тоже время Cattey R. и соавт. (1996) считают, что чрездиафрагмальная миграция фундопликационной манжетки объясняется только дефектом оперативной техники в результате отсутствия фиксации желудочной манжетки к диафрагмальным ножкам.