Консервативная терапия подробно описана в различных руководствах и монографиях (Василенко В . Х . и соавт., 1978; Григорьев П.Я. и соавт., 1996,1997 и др.) и включает в себя изменение образа жизни, медикаментозное лечение (антациды и алгинаты, прокинетические препараты (метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум), препульсид (координакс)), Н2-блокаторы гистамина (группа ранитидина, фамотидина), ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопрозол)) и подробно описана в различных руководствах и монографиях (Василенко В.Х. и соавт., 1978; Григорьев П.Я. и соавт., 1996,1997 и др.).
На современном этапе больным следует рекомендовать механически и химически щадящую диету, дробное (5-6 раз в сутки) питание с последним приемом пищи за 3-4 часа до сна, сон с приподнятым головным концом кровати. Подъем головного конца кровати с помощью подставок на 15 см способствует значительному уменьшению интенсивности рефлюкса и по эффективности сопоставим с лечением ранитидином по 150 мг 2 раза в день. Приподнимать только голову не следует, так как это приводит к повышению внутрибрюшного давления и может усугубить рефлюкс.
Больным необходимо указывать на крайнюю нежелательность приема средств, усиливающих желудочную секрецию (кофеин, крепкий чай и кофе, кортикостероиды), лекарств, раздражающих слизистую оболочку желудка (аспирин, бутадион и др.); рекомендовать исключение средств и продуктов, понижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антихолинергические препараты, р-адренергические препараты, блокаторы кальциевых каналов, шоколад, жиры, нитраты, производные ксантина). Обязательным условием является отказ от курения и алкоголя, снижение массы тела.
Медикаментозное лечение заключается в приеме препаратов известных групп. Антацидные препараты и алгинаты целесообразно применять с целью
устранения невыраженных и нечастых симптомов, особенно тех, которые возникли из-за несоблюдения рекомендаций врача. Действие антацидных препаратов, основанное на нейтрализации кислоты, непродолжительно, поэтому их следует принимать часто, обычно через 1,5-2 ч после еды и перед сном. Алгинаты (топалкан фирмы "Pierre Fabre") содержат алгиновую кислоту, которая вместе с антацидами, входящими в эти комбинированные препараты, образует гель, плавающий на поверхности жидкого содержимого желудка и покрывающий слизистую оболочку его кардиального отдела. При каждом эпизоде рефлюкса антациды снова попадают в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Влияние алгинатов двояко: во-первых, благодаря содержанию ан- тацидов они обладают кислотонейтрализующими свойствами, во-вторых, попадая в пищевод, образуют защитную пленку, создающую градиент рН между слизистой оболочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока (Дегтярева И.И. и соавт., 1994; Руде М. и соавт., 1994).
Из прокинетиков для лечения рефлюксной болезни пищевода применяют метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум) и препульсид (ко- ординакс). По возможности метоклопрамид следует заменять другими про- кинетическими препаратами, не дающими столь выраженных побочных эффектов.
Мотилиум (домперидон фирмы "Janssen Pharmaceutica") является прокине- тиком, который усиливает перистальтику желудка и нормализует его опорожнение, а также повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Клинические данные свидетельствуют о том, что в целом у 88% пациентов, принимавших мотилиум, получены хорошие и отличные результаты. Двойное слепое исследование продемонстрировало отличные и хорошие результаты в 89% случаев по сравнению с 29% в группе с использованием плацебо. Поскольку мотилиум не проникает через гематоэнцефалический барьер, он значительно реже вызывает экстрапирамидные расстройства и, следовательно, гораздо эффективнее метоклопрамида. Мотилиум назначают внутрь по 10 мг (1 таблетка) 3-4 раза в день за 10-30 мин до еды и при необходимости на ночь. В тяжелых случаях дозу можно увеличить в 2 раза.
Новый прокинетический препарат координакс (цисаприд фирмы "Janssen Pharmaceutica") существенно отличается от мотилиума по механизму действия (Шептулин А.А. и соавт., 1995). Координакс усиливает сократительную способность пищевода и повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, стимулируя освобождение ацетилхолина за счет активации серотониновых рецепторов, локализующихся в нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта. Препарат не дает побочных эффектов, свойственных антидофаминергическим препаратам. В связи с отсутствием у координакса холиномиметических свойств, он не увеличивает базальную и стимулированную пентагастрином секрецию
соляной кислоты, а также не вызывает повышения уровня пролактина в плазме крови вследствие отсутствия антидопаминового действия. Координакс распределяется только в тканях желудка и кишечника.
Одним из показаний к применению координакса служит рефлюксная болезнь. Препарат способствует восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, устраняя лежащие в основе патологии причины: повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера,усиливает перистальтику пищевода и улучшает пищеводный клиренс. Под влиянием координакса восстанавливается также нормальное физиологическое состояние желудка: он вызывает активную перистальтику желудка, предотвращая бактериальный рост, не подавляет продукцию кислоты, соответственно не вызывая гипохлоргидрию и гипергастри- немию.
При использовании в клинических условиях координакс полностью устраняет регургитацию, способствует уменьшению частоты рецидивов, его хорошо переносят больные при длительном лечении в половинной дозе. При лечении эзофагита I или II стадии координаксом в дозе 10 мг 4 раза в день у 89% пациентов удается ликвидировать проявления заболевания, что сопоставимо с эффективностью ранитидина.
Отмечено выраженное и продолжительное действие препарата при лечении желудочно-пищеводного рефлюкса. После б месяцев лечения координаксом в половинной дозе у 80% пациентов сохраняется эндоскопическая ремиссия. Координакс применяют в дозе 5 или 10 мг 2-4 раза в день. Таким образом, из доступных прокинетических средств координакс имеет наибольшие преимущества и дает наименьшее количество побочных эффектов. Значит ли это, что мотилиум - безопасный и эффективный препарат- будет полностью вытеснен координаксом? По-видимому, нет. Нет причин изменять характер терапии рефлюксной болезни, если пациент и врач удовлетворены результатами применения мотилиума. Для лечения рефлюксной болезни можно рекомендовать на выбор либо мотилиум, либо координакс. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к решению этого вопроса, при этом, безусловно, следует учитывать и экономическую эффективность лечения.
Н2-блокаторы гистамина занимают важное место в комплексном лечении больных рефлюксной болезнью. С учетом более высокой эффективности и меньшей частоты побочных эффектов в настоящее время применяют, как правило, Н2-блокаторы группы ранитидина и фамотидина.
Данные литературы и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что отличие применения Н2-блокаторов при рефлюкс-эзофагите от их использования при язвенной болезни заключается в том, что суточные дозы Н2-блокато- ров при лечении рефлюкс-эзофагита должны быть выше, чем при лечении язвенной болезни (не менее 450-600 мг ранитидина или 60-80 мг фамотидина), а продолжительность курсового лечения -больше (не менее 8-12 недель). При
этом Н2-6локаторы короткого действия нужно принимать 4 раза в день (Трухма- нов А.С., 1997). Однако не все авторы считают необходимым назначение повышенных доз препаратов.
С учетом того, что желудочно-пищеводный рефлюкс значительно чаще возникает в послеобеденное время, чем ночью, предпочтительнее принять дополнительную дозу Н2-блокаторов через 30 мин после обеда, а не на ночь. Клинические испытания показали, что при применении Н2-блокаторов выраженность и дневной, и ночной изжоги уменьшается в значительно большей степени, чем при использовании плацебо, хотя полного купирования симптомов не наблюдается. Эффективность Н2-блокаторов при лечении эзофагита как такового зависит от степени поражения слизистой оболочки. Даже при назначении больших доз Н2-блокаторов она не превышает в среднем 60%. При эзофагитах I—II степени 1-2-недельное лечение приводиткликвидации проявлений болезниу 75-90% пациентов, при эзофагитах III—IV степени - у 40-50%.
При выраженном эзофагите или некупирующихся симптомах возможны несколько вариантов лечения: 1) дальнейшее повышение доз и более частый прием Н -блокаторов; 2) сочетание Н2-блокаторов с прокинетиками; 3) применение более сильных антисекреторных препаратов, таких, как ингибиторы протонной помпы; 4) хирургическое лечение.
В связи с тем, что дальнейшее повышение доз Н2-блокаторов может оказаться неприемлемым из-за развития известных побочных эффектов, высокой стоимости, а также неудобств, связанных с частым приемом лекарств, ингибиторы протонной помпы должны быть препаратами выбора при лечении тяжелых эзофагитов.
Для лечения рефлюксной болезни используют как омепразол, так и новый ингибитор протонной помпы пантопразол. Результаты исследований показали, что омепразол в дозе 20-40 мг или пантопразол в дозе 30-60 мг полностью устраняют симптомы рефлюксной болезни у подавляющего большинства пациентов за 1-2 недели. Полной ликвидации даже тяжелого эрозивно-язвенного эзофагита за 8 недель лечения удается добиться более чем у 80% пациентов. Для полного излечения остальных 20% требуется более продолжительный период. Сравнение эффективности этих препаратов и Н2-блокаторов при лечении эзофагита показывает безусловное преимущество первых даже при более частом приеме больших доз последних. При стриктурах пищевода, развивающихся на фоне эзофагита, ингибиторы протонной помпы также оказываются более эффективными: быстрее купируются симптомы и реже требуется бужи- рование.
Эффективность двух основных препаратов этой группы практически одинакова, а побочные эффекты минимальны. В тоже время необходимо принимать во внимание, что при длительном лечении они способствуют развитию гипоа- цидного состояния, которое приводит к повышенной выработки гастрина и гиперплазии энтерохромаффиноподобных клеток желудка. При длительном приеме высоких доз ингибиторов протонной помпы отмечается высокая частота развития карциноидных опухолей у крыс, хотя в такой же ситуации в экспериментах на мышах и собаках этого не наблюдалось. У людей прием данных препаратов в течение 7 лет не приводил к развитию карциноида.
Отмечено, что у большого числа больных с гипергастринемией, принимающих ингибиторы протонной помпы, обнаруживают атрофический гастрит и Kpylori, что скорее объясняется гипергастринемией, чем приемом препаратов. На первый взгляд, эти препараты являются универсальным средством лечения рефлюксной болезни. Однако в настоящее время ведется оживленная дискуссия между сторонниками универсальной терапии рефлюксной болезни ингибиторами протонной помпы и последовательной терапии, которая предусматривает их назначение только в случае неэффективности лечения препаратами других классов.
Сторонники универсальной терапии считают, что ингибиторы протонной помпы превосходят по эффективности Н2-блокаторы гистамина и прокинетики как в купировании симптомов, так и в достижении эндоскопической ремиссии. Терапия этими средствами экономически выгодна, препараты эффективны также при рефлюксной болезни без эндоскопически выявляемых изменений.
В то же время сторонники последовательной терапии полагают, что большинство пациентов адекватно отвечают на эмпирически подобранную терапию (диета и изменение образа жизни, симптоматическое применение антацидов/ алгиновой кислоты, Н2-блокаторов, прокинетиков). Универсальное применение ингибиторов протонной помпы - это "чрезмерное" лечение рефлюксной болезни. В с е исследования с целью сравнения эффективности Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы проведены на отобранных группах пациентов, обратившихся к гастроэнтерологу. Прекращение терапии ингибиторами протонной помпы в амбулаторной практике весьма затруднительно. Все расчеты экономической эффективности проведены без учета последовательной терапии, которая заключается в назначении этих препаратов только в случае неэффективности Н2-блокаторов или прокинетиков.
Данная дискуссия продолжается. Однако, на наш взгляд, универсальное назначение ингибиторов протонной помпы неоправдано. В то же время следует отметить, что лечить эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит другими препаратами при их неэффективности более 2 нед. не следует.
У многих пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, наблюдается ее хроническое рецидивирующее течение. Те из них, у кого эзофагит не развивается, должны принимать лекарственные препараты pro re nata по мере необходимости. Однако если при наличии эзофагита, особенно эрозивно-язвенного, лечение не будет постоянным, у 80% больных в течение 1 года возникнет рецидив заболевания. Наиболее вероятными признаками этого является устойчивость
эзофагита в начальных стадиях к терапии Н2-блокаторами, а также низкое давление в нижнем пищеводном сфинктере. Следовательно, при исходно выявленном эзофагите необходимо адекватное подавление секреции, при этом и дозы препаратов должны быть более высокими. При эзофагите средней степени выраженности для предотвращения рецидива можно использовать координакс в дозе 20 мг. С другой стороны, только длительная поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы может предотвратить рецидивы эзофагита любой степени выраженности. Такая методика позволяет излечить более 80% больных, по сравнению с 20-40% при использовании ранитидина и менее 20% - при приеме плацебо (Allen С, 1998).
Решая вопрос о проведении длительной поддерживающей терапии рефлюксной болезни, необходимо учитывать возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений, стоимость и безопасность лечения. В случае развития осложнений (пневмоний, стриктур) пациенты, особенно молодые, которым необходима поддерживающая терапия в высоких дозах, должны быть направлены на хирургическое антирефлюксное лечение. Успех такого лечения зависит от опыта хирурга, а также тщательного изучения желудочно-пишевод- ной функции перед операцией.
Для лечения пациентов с эзофагитом средней степени выраженности, пожилого возраста или имеющих сопутствующие заболевания необходимо использовать более безопасный и, вероятно, более экономически выгодный метод, то есть медикаментозную терапию, даже если при этом требуется прием ингибиторов протонной помпы.
Установлен ряд причин неэффективности медикаментозного лечения реф- люксной болезни. Прежде всего, это неправильная диагностика. Изжога и срыгивание могут быть обусловлены нарушениями функции пищевода, ухудшением опорожнения желудка или ахалазией кардии. С целью дифференциальной диагностики этих состояний необходимо провести мониторное исследование рН и моторики. Несмотря на мощность ингибиторов протонной помпы, 25% пациентов для купирования симптомов и воспаления слизистой оболочки может понадобиться применение омепразола в дозе более 20 мг в день. В этих "резистентных" случаях необходимо "титровать" дозу с использованием 24-часовой рН-метрии. В других случаях низкая эффективность терапии может быть обусловлена наличием синдрома Золлингера-Эл- лисона либо тем обстоятельством, что заболевание вызвано приемом лекарственных средств. Данная проблема возникаету пациентов с расширенным просветом пищевода и затрудненным прохождением таблеток из пищевода в желудок. Лекарственный эзофагит должен быть исключен в первую очередь у пожилых пациентов с впервые возникшим острым эзофагитом. У больных с синдромом Золлингера-Эллисона рефлюксная болезнь и пептические стриктуры являются следствием их гиперсекреторного статуса. У пациентов с рефлюксной болезнью, ряд симптомов, такие, как тошнота, рвота, вздутие живота после еды, вероятно, обусловлены замедлением опорожнения желудка. Эти больные хорошо реагируют на прием координакса как в виде монотерапии, так и в комбинации с Н2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы.
У некоторых пациентов рефлюксная болезнь развивается на фоне желчного рефлюкса (Мавродий В.М. и соавт., 1988). В случае возникновения дуоденога- стрального рефлюкса желчные кислоты обычно инактивируются (преципити- руются) в кислом содержимом желудка и поэтому редко оказываются в пищеводе у больных рефлюксной болезнью с высоким уровнем желудочной секреции. При ее угнетении в пищевод может попасть большое количество желчных кислот и оказать повреждающее воздействие на его слизистую оболочку. Следствием желчного рефлюкса может являться развитие синдрома Баррета и аденокарциномы пищевода, что необходимо учитывать при подавлении секреции. В данном случае эффективны ингибиторы протонной помпы. Это, возможно, объясняется тем, что они уменьшают не только кислотность, но и объем содержимого желудка, а это, в свою очередь, приводит к уменьшению выраженности желудочно-пищеводного рефлюкса даже при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.
Лазеротерапия с облучением биологически активных точек способствует снижению воспаления слизистой пищевода и ее назначение в предоперационном периоде создает благоприятные условия для гладкого течения послеоперационного периода (Нуралинов К.К. и соавт., 1992).
Для больных рефлюкс-эзофагитом с выраженным сдвигом рН среды в кислую сторону в области дистального отдела пищевода более эффективны синусоидальные модулированные токи, чем дециметровые микроволны. СМТ-тера- пия имеет выраженное антиангинальное и противодиспепсическое действие (Дзвонковская В.В., 1987).
При рефлекторной стенокардии, помимо перечисленных средств, следует пользоваться медикаментами, расширяющими коронарные сосуды. Некоторые пациенты отмечают уменьшение и урежение ангинозных приступов после вагосимпатических блокад по А.В.Вишневскому. С целью сокращения сроков предоперационной подготовки и быстрейшего купирования послеоперационной дисфагии у больных с рефлюкс-эзофагитом может быть применен способ новокаиновых блокад диафрагмального нерва слева (Галимов О.В.

1994. . По данным автора, метод позволяет эффективно снять болевой синдром, купировать обострение процесса.

Разработан метод эндоскопической селективной медикаментозной денервации желудка - Э С М Д Ж (Синев Ю.В. и соавт., 1988). Метод заключается в инфильтрации серозно-мышечного слоя желудка во время гастроскопии из 6-8 точек вдоль малой и большой кривизны последовательным введением 2 мл 0,5%
раствора новокаина и 1,5 мл 30% этанола в каждую точку. Авторами при комплексной оценке эффективности данного метода показано, что хороший и удовлетворительный результаты через 1 месяц после операции отмечены в 96,4%, а через б месяцев - в 89,1% наблюдений.
Однако в какой мере медикаментозное лечение способно решить проблему желудочно-пищеводного рефлюкса и его последствий?
Эффективность такого лечения, по данным разных авторов, составляет 2080%. При этом, как правило, препараты назначают большими дозами, а поддерживающая терапия требует длительного времени.
У большинства пациентов медикаментозное лечение приводит к стойкой ремиссии или редким рецидивам заболевания. Но довольно часто консервативная терапия не дает желаемого результата или, несмотря на видимое излечение, через короткий промежуток времени наступает рецидив симптомов, а желудочно-пищеводный рефлюкс осложняется стенозом или рубцовой деформацией пищевода. По данным разных авторов, у 8-20% больных, получавших "адекватное" медикаментозное лечение, возникают осложнения: стриктуры, изъязвление или цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода.
Таким образом, консервативная терапия при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных рефлюкс - эзофагитом, имеет только симптоматическое значение, заведомо непродолжительный эффект и во многих случаях лишь отдаляет срок развития осложнений, которые подлежат только оперативному лечению.