Анализ результатов лапароскопических антирефлюксных вмешательств, общее число которых составляет несколько тысяч, показал хороший клинический эффект операции в 78-97% наблюдений (Bittner H.B. et al., 1994; Bjerkeset Т. et al., 1992; Perissat J. et al., 1994).
В то же время, одним из наиболее неприятных для пациента осложнений, значительно снижающим качество жизни, является дисфагия. Принять во внимание и учесть все факторы, влияющие на развитие послеоперационной дис- фагии (исходная степень нарушения пищеводной перистальтики, диаметр используемого пищеводного зонда, длина мобилизации фундального отдела желудка и др.) практически невозможно, но свести их воздействие к минимуму посредством использования 2-х сторонней или парциальной фундопликаций по Toupet вполне реально.
Среднее время восстановления нормального глотания после операции Nissen составляет 24 дня, в то время как при операции Toupet этот показатель составляет б дней (Cuschieri A., 1993). Отмечено, что развитие дисфагии при приеме плотной пищи через 3 месяца после вмешательства встречается у 1 1 % больных, оперированных в модификации Nissen и у 2% больных, оперированных в модификации Toupet (Hunter J.G. et al., 1996).
При операции по Toupet осложнения возникают у 4% пациентов. При наблюдении в течение 2 лет исчезновение симптомов рефлюкса отмечено у 94% больных, у 92% в течение б месяцев нормализовался рН желудочного сока (O'Reily M.J. et al., 1996).
Послеоперационные транзиторные дисфагии отмечены у 5-26% пациентов, отрыжка - у 0-16%, метеоризм - у 14-84%, диарея - у 1-26%, рекуренс-синд- ром - у 1-8% (Weerts J.M. et al., 1993; McKeman J^., 1994). При этом отмечено, что развитие дисфагии при приеме плотной пищи через 3 месяца после оперативного вмешательства встречается у 1 1 % больных, оперированных в модификации Nissen-Rosetti, у 2%, перенесших вмешательства по Nissen и у 2%, оперированных в модификации Toupet (Hunter J.G. et al., 1996). Но все названные недостатки современного хирургического лечения окупаются малоинвазивным его характером.
В этом разделе мы приводим собственные результаты лечения 202 больных, оперированных по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита лапароскопическим способом.
Сравнительному анализу подлежали больные, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация по Nissen (28 человек) - 2 группа; лапароскопическая фундопликация по Toupet (парциальная задняя) (71 человек) - 3 группа; лапароскопическая фундопликация по Toupet (двухсторонняя) (103 человека) - 4 группа.
Сравнительный анализ исследуемых групп больных был проведен нами по следующим критериям:

• продолжительность оперативного вмешательства,
• клиническое течение послеоперационного периода,
• количество и структура интра- и послеоперационных осложнений,
• длительность пребывания больного в стационаре,
• данные объективного инструментального обследования больных в отдаленном послеоперационном периоде,
• субъективная оценка пациентов результатов операции и "качества жизни" в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

При сравнительной оценке были получены следующие результаты.
Средняя длительность оперативного вмешательства составила 124,3±44,7 мин в группе больных, оперированных по методике Nissen, 108,8+36,9 мин - в группе пациентов, перенесших лапароскопическую заднюю парциальную фундоп- ликацию по Toupet, и 111,8+34,7 мин - в 4 группе (лапароскопическая 2-х сторонняя фундопликация по Toupet) (M±o) (рис. 53).
Следует отметить, что длительность оперативного вмешательства снижалась по мере освоения методик и выработки мануальных навыков у хирурга. При этом в настоящее время средняя длительность фундопликации в чистом виде без симультанной операции в зависимости от методики составляет: Nissen - 51 мин, Toupet (задняя парциальная) - 41 мин, Toupet (2-х сторонняя) - 57 мин.
Ранний послеоперационный период после лапароскопических фундопликации протекает легко, все пациенты активизируются через 6-8 часов после операции, через 12 часов начинают принимать жидкую пищу. Мы не наблюдали послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта, перистальтика восстанавливалась уже в 1-е сутки.

При сравнительной оценке структуры осложнений в исследуемых группах было вывялено следующее. Общее количество осложнений составило во 2 группе 14,4%, в 3 группе - 11,3% и в 4 группе - 6,8% (Рис. 55). Качественный состав их представлен на рис. 56.
Осложнения со стороны органов дыхания наблюдались во 2 группе в 3,6% случаев (1 больная), у больных, перенесших заднюю парциальную фундопли- кацию (3 группа) - в 5,6% случаев (4 больных), после 2-х сторонней фундопли- кации по Toupet (4 группа) - в 3,9% (4 пациента). У всех на 1-2-е сутки развился реактивный серозный плеврит, потребовавший выполнения 3-4 плевральных пункций с целью эвакуации экссудата. Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Рис. 54. Шкала обучаемости и среднее время лапароскопической фундопликации (мин)

Больная А., 34 лет, № истории болезни 577, находилась на лечении в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии с 13.01.1998 г. по

1998. г. с диагнозом: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит 2 степени. Больна в течение 6 лет, периодически лечилась консервативно по принятым схемам, в течение последнего года постоянно находится на поддерживающем лечении, однако оставалась выраженная клиническая картина и не купировался эрозивно-язвенный эзофагит, что явилось показанием к оперативному лечению. При об-

следовании во время фиброгастроскопии выявлено, что кардия на расстоянии 34 см от передних зубов, смыкается не полностью, рефлюкс-эзофа- гит 2 ст. Рентгенологически выявлена большая скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Суточный рН-мониторинг показал наличие патологических гастроэзофагеальных рефлюксов на фоне нормацид- ного состояния желудочной секреции. Ультразвуковое исследование, ЭКГ, клинические и биохимические анализы были в пределах нормы.

1998. г. больная была оперирована - выполнена задняя парциальная фундопликация по Toupet в сочетании с крурорафией. На 3-й сутки послеоперационного периода у больной появилась одышка, слабость. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлен выпот в плевральной полости слева. Больная была консультирована торакальным хирургом - заключение: реактивный серозный плеврит слева. 18.01, 19.01, 20.01 и 21.01.1998 г. больной выполнялись плевральные пункции и эвакуация экссудата. Какой-либо дополнительной медикаментозной терапии не назначали. На контрольной рентгеноскопии грудной клетки от 22.01.1998 г. в легких патологии не выявлено, синусы свободны.

1998. г. больная была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. В отдаленном послеоперационном периоде пациентка была обследована через один и полтора года от момента оперативного вмешательства - жалоб нет, при эндоскопическом исследовании - кардия смыкается полностью, слизистая дистального отдела пищевода не изменена. Рентгенологическое исследование - состояние после операции, данных за грыжу пищеводного отверстия диафрагмы не выявлено, эвакуация из желудка в обычные сроки. 24-х часовая рН-метрия - гастроэзофагеальный рефлюкс в пределах физиологического, гипоацидное состояние желудочной секреции. Больная полностью удовлетворена результатами операции и оценивает их как отличные.

Явления дисфагии на 3-5 сутки после вмешательства (главным образом, нарушение проглатывания твердой пищи) были отмечены нами у 2 (7,14%) больных во 2 группе, у 3 пациенток (4,2%) в 3 группе и у 3 (2,9%) - в 4 группе. Длительность дисфагии составляла 5-7 суток, клинические ее проявления были купированы приемом прокинетических препаратов per os.
У одного больного (3,6%) после лапароскопической фундопликации по Nissen наблюдалось повышение уровня амилазы в крови, что было расценено нами как явления панкреатита; на фоне комплексной инфузионной терапии биохимические анализы нормализовались и больной был выписан в обычные сроки.
У одной пациентки (1,4%), перенесшей симультанную операцию по поводу аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита и хронического калькулезного холецистита (лапароскопическая задняя парци-

а л ь н а я фундопликация п о Toupet, крурорафия и холецистэктомия), н а 1 - е сутки возникла недостаточность культи пузырного протока, что проявилось выделением 100 мл желчи по страховому дренажу - была выполнена релапароскопия и повторное клипирование культи. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки под наблюдение хирурга по месту жительства.
Таким образом, общее число осложнений после лапароскопической 2-х сторонней фундопликации по Toupet было минимальным, количество дисфагии в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших заднюю парциальную и 2-х стороннюю фундопликацию по Toupet значительно меньшим, в сравнении со 2 группой больных, перенесших операцию Nissen.
Средний послеоперационный койко-день после лапароскопической фундопликации по Nissen (2 группа) составил 8,5±3,7; после задней парциальной фундопликации по Toupet - б,8±1,4 и после 2-х сторонней фундопликации по Toupet- 6,11+0,6 ((M±s) (рис. 57).