В этом разделе анализируются результаты лечения 49 больных, оперирован- н ы х в клиниках факультетской хирургии и хирургии Ф П Д О Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита лапа- ротомным (21 человек) и лапароскопическим (28 человек) методами.
Принципы отбора больных на оперативное вмешательство и техника фун- допликаций были одинаковыми в обеих группах, единственным отличием являлся доступ: лапаротомный или лапароскопический.
По мнению большинства авторов, имеющих значительный опыт в антиреф- люксной хирургии, фундопликаций дают хороший и удовлетворительный результат более чем у 80% больных в сроки от 1 года до 5-7 лет. Рецидив заболевания после фундопликаций по Ниссену отмечается в 1,25% случаев.
Сравнительный анализ двух групп больных был проведен по следующим критериям:

• продолжительность оперативного вмешательства,
• клиническое течение послеоперационного периода,
• количество и структура послеоперационных осложнений,
• длительность пребывания больного в стационаре,
• травматичность хирургического вмешательства (по показателю активности регуляторных систем организма - ПАРС).

В своей работе мы используем представленную ниже классификацию осложнений раннего послеоперационного периода оперативных вмешательств по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

1. Абдоминальные:
1. Кровотечение в брюшную полость;
2. Кровотечение в просвет ЖКТ;
3. Перитонит;
4. Острая кишечная непроходимость;
5. Дисфагия;
6. Гастростаз;
7. Диарея;
8. Панкреатит;
2. Внеабдоминальные:
1. Со стороны дыхательной системы (пневмоторакс, пневмония, экссудативный плеврит и т.д.);
2. Со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, нарушение ритма сердца, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз и тромбофлебит вен голени и т.д.);
3. Со стороны мочевыделительной системы (острая задержка мочи, обострение пиелонефрита и т.д.).

Анализ сравнительных результатов показал, что при фундопликации, выполненной лапаротомным доступом, продолжительность оперативного вмешатель-

ства составила 154,7±25,9 мин, а лапароскопическим - 124,3±44,7 мин (M+s)
(рис. 48).
При сравнительной оценке особенностей раннего послеоперационного периода отмечалось значительно более легкое его течение у больных, оперированных лапароскопическим доступом. В с е пациенты п о с л е лапароскопической фундопликации активизировались через 5-8 часов после операции, в первые же сутки могли прини- м а т ь жидкую пищу, после открытых операций активизация отмечена к концу первых суток, пероральное питание начинали лишь со 2-х-З-х суток. Инфузионная терапия у больных 2-й группы проводилась в минимальном объеме (1 -2 инфузии по 800-1200 мл), в то в р е м я как в 1 группе б о л ь н ы е п о л у ч а л и внутривенные вливания 2-3 дня (1600-2400 мл в сутки). Перистальтика желудочно-кишечного тракта восстанавливалась п о с л е лапароскопических операций значительно раньше, ч е м п о с л е открытых (1-е и 3-4-е сутки соответственно), количество отделяемого по назогаст- ральному зонду в 1 - е сутки послеоперационного периода было значительно меньше у пациентов 2-й группы (50-200 мл против 400-600 мл).
Общее количество осложнений в раннем послеоперационном периоде в групп е лапароскопических в м е ш а т е л ь с т в б ы л о почти в 2 , 5 р а з а меньшим, ч е м в гру пе открытых (38,1% и 14,4% в 1 и 2 группах соответственно). Этот факт объясняется отсутствием во 2 группе специфических для лапаротомного доступа осложнений. Нами были отмечены следующие осложнения: подкожное нагноение - у одного больного (4,8%), один случай ранней спаечной кишечной непроходимости (4,8%), потребовавший релапаротомии, и один (4,8%) - нарушения эвакуации из желудка в раннем послеоперационном периоде (явления гастростаза) функционального характера, связанный с общим парезом желудочно-кишечного тракта.
Осложнения, которые развились у пациентов в раннем послеоперационном периоде, представлены на рис. 49 и 50.

Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.
Больной С, 22 лет, № истории болезни 1832, находился на лечении в отделении общей хирургии ОКБ г. Рязани с 27.02.1995 п о 26.03.1995 г . с диагнозом:обострение хронической язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит 1 степени. Из анамнеза: страдает язвенной болезнью в течение 7 лет, неоднократно лечился в стационаре. В течение последнего года практически постоянно принимал антацидные препараты, последнее обострение в течение месяца - язва не рубцуется. Были выставлены показания к оперативному лечению. При фиброгастроскопическом исследовании выявлена язва передней стенки двенадцатиперстной кишки, 0,5 см в диаметре, подозрение на hiatus hernia, рефлюкс-эзофагит 1 степени. При рентгенологическом исследовании с пассажем бария по желудку выявлены аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, бульбит, эвакуация из желудка не нарушена. В анализе желудочного сока - нормацидное состояние. ЭКГ, клинические и биохимические анализы в пределах нормы. 3.03.1995 больному было выполнено оперативное вмешательство - селективная проксимальная ваготомия и фундопликация по Nissen. На 10 сутки послеоперационного периода развились явления острой кишечной непроходимости. 13.03.1995 г. выполнена релапаротомия, рассечение спаек, восстановление проходимости тонкой кишки. Для декомпрессии была выполнена интубация тонкой кишки, зонд удален на 4 сутки. В последующем послеоперационный период протекал гладко. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 13 сутки после повторной операции.
Одним из частых осложнений антирефлюксных операций является послеоперационная дисфагия, которая чаще бывает временной, но иногда носит длительный характер.
Явления дисфагии в 1 группе (открытая фундопликация по Nissen) наблюдались нами у 3 больных (14,3%), во 2 группе (лапароскопическая фундопликация по Nissen) - у 2 пациентов (7,14%). Причем у 4 больных дисфагию удалось купировать назначением прокинетических препаратов (церукал внутримышечно в течение 5 сут.), а одному в группе лапаротомных операций дополнительно потребовалось три сеанса баллонной кардиодилатации.
Несколько отличались по качественному составу осложнения со стороны дыхательной системы, которые имелись в обеих группах - 2 больных (9,5%) в 1 группе и 1 (3,6%) - во второй. У пациентов, перенесших открытую операцию, в двух случаях развилась послеоперационная очаговая пневмония, потребовавшая курса антибактериальной терапии. У одной больной, перенесшей лапароскопическую фундопликацию (2 группа), на 2-е сутки диагностирован серозный экссудативный плеврит справа, который удалось купировать путем плевральных пункций с эвакуацией экссудата. Во время выполнения лапароскопической фундопликации по Nissen отмечено 2 случая (7,14%) повреждения париетальной плевры с развитием пневмоторакса. О н и отнесены к интраопера- ционным осложнениям и описаны подробно в разделе 4.6.
У одного пациента (3,6%) после лапароскопической фундопликации по Nissen наблюдалось повышение уровня амилазы в крови, что было расценено нами как явления реактивного панкреатита; на фоне комплексной инфузионной терапии биохимические а н а л и з ы нормализовались и больной б ы л выписан в обычные сроки.
Сравнительная оценка длительности послеоперационного койко-дня показала, что при фундопликации по Nissen, выполненной лапаротомным доступом он составил 15,9+9,1, а при лапароскопической - 8,5±3,7 (М+о) (рис. 51).

Лапаротомные антирефлюксные операции на желудке включали верхнесрединную лапаротомию, тракцию краев раны ранорасширителями, ревизию органов верхнего этажа брюшной полости, мобилизацию части желудочно-кишечного тракта, выраженную тракцию органов брюшной полости, выполнение реконструктивного этапа и ушивание лапаротомной раны. Подобные манипуляции сопровождались большой операционной травмой органов и тканей, что приводило к значительному напряжению системных неспецифических механизмов адаптации организма, свидетельствующих о средней и высокой степенях хирургической агрессии организма. Так, в группе больных с открытыми операциями и низкими исходными величинами ПАРС (1,0±0,3) (табл. 8) при мониторинге СНМА в первые сутки величина ПАРС составила 4,83; на третьи - 5,83; на пятые - 5,0. Таким образом, на 5 сутки величина ПАРС превосходила исходный уровень в 5 раз. При высоких исходных значениях П А Р С (5,0±1,4), что свидетельствовало о низких резервных возможностях организма, величина П А Р С в послеоперационном периоде продолжала повышаться: в первые сутки - 8,5, третьи - 8,0, пятые - 7,5, одиннадцатые - 8,0, тринадцатые - 8,0. Представленные показатели свидетельствовали о выраженном напряжении системных неспецифических механизмов адаптации и дальнейшем снижении резервных возможностей организма, часто сопровождавшемся развитием послеоперационных осложнений.
В отличие отлапаротомных, лапароскопические оперативные вмешательства лишены значительных разрезов брюшной стенки и тракции ее краев, манипуляции в брюшной полости выполнялись малотравматичными инструментами с использованием прецизионной т е х н и к и . Э т о позволило избежать выраженного напряжения системных неспецифических механизмов адаптации в послеоперационном периоде, что свидетельствовало о малой степени хирургической агрессии организма. Так, в группе с лапароскопическими операциями с исходно низкими величинами П А Р С (0,83±0,2) при мониторинге С Н М А в после-

Вид вмешательства	исходный	1 сутки	3 сутки	5 сутки	11 сутки	13сутки
ООсНП'	1.0±0.3	4.83±1.1	5.83+0.4	5.0±0.8	-	-
Л0 с НП2	0.83±0.2	2.5±0.5"	1.6+0.3'	0.85±0.2*	-	-
ООсВП3	5.0+1.4	8.5±0.7	8.0±0.1	7.5±0.7	8.0+0.1	8.0+0.1
ЛО с ВП4	4.6+2.2	6.3+1.5	6.0+0.7"	5.2+1.2'	-	-

Таблица 8
1 Открытые операции с исходным низким П А Р С ; 'Лапароскопические операции с исходным низким П А Р С ; "Открытые операции с исходным высоким П А Р С ; 'Лапароскопические операции с исходным высоким П А Р С ; * РС0.05.
операционном периоде в первые сутки величина П А Р С составляла 2,5, третьи -

6. пятые - 0,85 (табл. 8). Таким образом, к пятым суткам величина ПАРС снижалась до исходного уровня. При низких резервных возможностях организма до оперативного вмешательства (величина ПАРС - 4,б±2,2) напряжение СНМА в послеоперационном периоде не носит такого выраженного характера, как в группе с открытыми операциями. В первые сутки величина П А Р С составила 6 , 3 балла, на третьи - 6,0, на пятые - 5 , 2 (табл. 8 ) .

Сравнительную динамику изменений П А Р С при оперативных вмешательствах на желудке демонстрирует рисунок 52.
Таким образом, степень хирургической агрессии при лапароскопических операциях значительно ниже, чем при традиционных антирефлюксных вмешательствах.
Летальность после первичных операций по поводу рефлюкс-эзофагита, по данным литературы, обычно не превышает 1,9%. После повторных операций она достигает 17,6-21,7%. В наших наблюдениях летальных исходов не было.
Таким образом, ранний послеоперационный период при лапароскопическом доступе протекает более благоприятно для больного, чем при лапаротомном: снижается продолжительность госпитализации,уменьшается общее количество осложнений, отсутствует целый ряд осложнений, характерных для открытых операций.

0              I              '-T"              I              I
исходый I сутки 3 сутки 5 сутки 11 сутки 13 сутки
!(сутки)
Открытые операции с исходным низким ПАРС Лапароскопические операции с исходным низким ПАРС Открытые операции с исходным высоким ПАРС M Лапароскопические операции с исходным высоким ПАРС
Рис. 52. Сравнительная динамика изменений ПАРС при операциях на желудке
Сравнительный анализ хирургического лечения больных грыжей пищеводного отверстия и рефлюкс-эзофагитом по литературным данным показал, что результаты лапароскопических операций в ближайшем послеоперационном периоде и в сроки до 2 лет после нее практически не отличаются от таковых после открытых вмешательств, а малая инвазивность и травматичность дают надежду на расширенное их применение (Frantzides C.T. et al., 1995, Cuschieri А. et al., 1993, G e a g e а Т . , 1994, Weerts J.M. et al., 1993, McKeman J.I3., 1994).
В заключение отметим, что внедрение в практику хирурга эндоскопической техники значительно расширило диапазон оперативных возможностей в хирургии желудочно-пищеводного перехода и привело к более щадящей технике исполнения традиционных операций, значительно снизило травматичность хирургических манипуляций и позволило считать фундопликацию, выполняемую лапароскопическим методом, лечением выбора при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обусловленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.