Для оценки того или иного метода лечения важен не только ближайший результат операции (длительность госпитализации, количество осложнений и летальность), но и характер течения отдаленного послеоперационного периода (жалобы, беспокоящие пациента через несколько месяцев и лет после вмешательства, медицинская и социальная реабилитация больного, оценка больным результата операции). Обследование больного в течение 2-3 лет после оперативного вмешательства дает большую информацию о социальной значимости того или иного метода лечения.
Анкетирование, осмотр и инстументальное обследование в сроки от 1 месяца до 4-х лет после операции выполнено нами у 115 больных. Лапароскопическую фундопликацию по Nissen перенесли 19 больных (1 группа), лапароскопическую заднюю парциальную фундопликацию по Toupet- 37 пациентов(2 группа) и лапароскопическую 2-х стороннюю фундопликацию по Toupet - 59 человек (3 группа) (табл. 9).
Группы были сопоставимы по возрасту - 47,6 лет (1 группа), 48,3 лет (2 группа и 50,7 лет (3 группа) и сопутствующей патологии (табл. 1 0).
Мы выделяем следующие возможные осложнения позднего послеоперационного периода:

1. Дисфагия;
2. Гастростаз;
3. "Gas blouting" синдром;
4. Диарея;
5. Рецидив ГПОД;
6. Рецидив рефлюкс-эзофагита;
7. Рецидив симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Нами были получены следующие результаты сравнительной оценки исследуемых групп пациентов.
Через месяц после вмешательства жалобы на боль в брюшной полости предъявляли 10,5% пациентов, оперированных по методике Nissen (1 группа),
Таблица 9
Группы больных, обследованных в отдаленном послеоперационном
периоде

№ группы	Вид перенесенного вмешательства	Кол-во больных, N
1.	Лапароскопическая фундопликация по Nissen	19
2.	Лапароскопическая задняя парциальная фундопликация по Toupet	37
3.	Лапароскопическая 2 - х сторонняя фундопликация по Toupet	59

Таблица 10
Характеристика исследуемых групп больных

№ группы	Возраст M±s	Сопутствующие заболевания, п (%)
		ЖКТ	Сердечно-сосудист, системы	Мочевой системы	цнс	Дыхательной системы
1. п=19	47,6+10,3	3 (15,8)	9 (47,4)	-	2 (10,5)	3 (15,8)
2. п=37	48,3+12,1	5 (13,5)	16 (43,2)	4 (10,8)	-	5 (13,5)
п Il W (О	50,7±5,7	(10,2)	(42,4)	(5,1)		6 (10,2)

5,4%, перенесших заднюю парциальную фундопликацию по Toupet; через 3 месяца - 10,5% и 2,7% соответственно; через 6 и 12 месяцев боль беспокоила только пациентов 1 группы в 7,4% и 5,3% случаев соответственно. После 2-х сторонней фундопликации по Toupet (3 группа) болевые ощущения не наблюдались (рис. 58). У всех пациентов описываемый симптом был связан с сопутствующими заболеваниями органов ЖКТ - хроническим персистирующим гепатитом, хроническим колитом, хроническим бескаменным холециститом - и, как правило, имел характер неинтенсивной, колющей кратковременной боли, не требовавшей медикаментозной терапии.
Дисфагия (главным образом, нарушение проглатывания твердой пищи) через месяц после вмешательства беспокоила 21,1% больных 1 группы, 10,8% - 2 группы и 5,1% - 3 группы (рис. 59). В дальнейшем больными 3 группы подобных жалоб не предъявлялось. В 1 и 2 группах через 3 месяца явления дисфагии наблюдались у 13,2% и 8,1% больных, через б месяцев - у 7,9% и 5,4%; и через 12 месяцев - у 7,9% и 2,7% пациентов соответственно. Для купирования указанных симптомов мы применяли 1-2 недельные курсы про- кинетических препаратов per os (церукал, мотилиум, координакс).
Отрыжка воздухом наблюдалась в 1 группе в течение года после оперативного вмешательства у 10,5% больных. Во 2 и 3 группах через месяц после операции отрыжка беспокоила 29,7% и 5,1% больных соответственно. В дальнейшем у больных, перенесших 2-х стороннюю фундопликацию по Toupet (3 группа), отрыжки не наблюдалось. Через 3, б и 12 мес. данный симптом имел место у 13,5%, 5,4% и 2,7% пациентов, перенесших заднюю парциальную фундопликацию по Toupet (2 группа) (рис. 60).



Изжога наблюдалась только в группе больных, оперированных по методике Nissen (через 1 месяц после вмешательства - у 5,3% и через 3 мес. - у 5,3% пациентов) (рис. 61).
Явления диареи наблюдались в течение первого месяца после оперативного вмешательства у 5,3% больных в 1 группе и у 2,7% - во 2 группе. С целью их купирования пациенты принимали иммодиум в течение 1-2 дней, что приводило к нормализации стула. В дальнейшем больные жалоб не предъявляли.
Нарушение эвакуации из желудка мы наблюдали у б больных: в 1 группе - через 3 месяца после операции у 2 пациентов и через б месяцев - у 1; во 2 группе - через 1 мес. у 2 больных и через 3 мес. - у 1. Во всех случаях потребовалось комплексное стационарное лечение в течение 3-5 суток, включающее инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса, курс прокинетических препаратов (церукал внутримышечно) и физиотерапию (электростимуляция желудка, электросон и др.). Во всех случаях явления гастростаза были купированы и больные больше за медицинской помощью по этому поводу не обращались. Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение.
Больная Е., 36 лет, № истории болезни 11250, находилась на стационарном лечении в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии с

99. по 11.08.99 с диагнозом: Состояние после операции (30.06.99 - лапароскопическая задняя парциальная фундопликация по Toupet в сочетании с крурорафией и овариоцистэктомией). Нарушение эвакуации из желудка. Сопутствующий диагноз: хронический панкреатит. В течение последних 2 недель беспокоило чувство тяжести в эпигастрии после еды, а в течение последней недели перед госпитализацией присоединилась рвота съеденной пищей практически сразу после еды, приносящая облегчение. Больная была обследована. Фиброгастроскопия: пищевод не изменен, кар- дия смыкается полностью, поверхностный гастрит, перистальтика желудка не прослеживается. Рентгенологическое исследование - состояние после операции (данных за грыжу пищеводного отверстия диафрагмы нет), нарушение эвакуации из желудка (атония желудка) - через 3 часа в желудке ? принятой бариевой взвеси, через 6 часов 1 / 4 , через 12 - желудок пуст, весь барий в толстой кишке. 24-часовая рН-метрия - патологических желудочно-пищеводных рефлюксов не обнаружено, анацидное состояние желудочной секреции. ЭКГ, клинические и биохимические анализы в пределах нормы.

Пациентке был проведен полный курс комплексного лечения, направленного на стимуляцию желудка (инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитного баланса, курс прокинетических препаратов (церукал внутримышечно №5) и физиотерапию (электростимуляция
желудка №8 и электросон №8). На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, тяжесть в эпи- гастрии и рвота после еды полностью исчезли. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гастроэнтеролога (по поводу хронического панкреатита).
Рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при рентгенологическом обследовании без клинической симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выявлены нами у 2 больных: 1(5,3%) - в 1 группе и 1 - (2,7%) во 2 группе.
Г иперемию дистального отдела пищевода, что было расценено нами как реф- люкс-эзофагит 1 степени, мы наблюдали через месяц после операции в 1 группе у 3 больных (15,7%), во 2 группе - у 2 (5,4%) ив 3 группе - у 3 (5,1%). При контрольном осмотре этих пациентов в более поздние сроки патологических изменений в пищеводе у всех не было выявлено. У этих же больных в 1 и 2 группах выявлено через месяц после операции
по одному бессимптомному рецидиву патологического гастроэзофагеального рефлюкса на фоне гипоацидного состояния желудочной секреции. При этом составной показатель DeMeester снизился в обоих случаях и составил 21,7 и 19,4 (до операции Nissen и задней парциальной Toupet соответственно), 14,9 и 15,3 (после операции), в 2 и 1 , 6 раза соответственно уменьшилось время с pHJ4 в пищеводе.
Сами пациенты через год после оперативного вмешательства оценили результаты лечения следующим образом:

• Фундопликация по Nissen (рис. 62):

• отлично - 15,8%;
• хорошо - 68,4%;
• удовлетворительно - 15,8%;

• Задняя парциальная фундопликация по Toupet (рис. 63):

• отлично - 37,8%;
• хорошо - 54,1%;
• удовлетворительно -8,1%;

• 2 - х сторонняя фундопликация по Toupet (рис. 64):

• отлично - 62,7%;
• хорошо - 37,3%.

Таким образом, лапароскопическая фундопликация по Toupet (задняя парциальная или 2-х сторонняя) дает лучшие функциональные результаты, чем фундопликация по Nissen.
По нашему мнению, 2-х сторонняя фундопликация по Toupet является операцией выбора при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующем рефлюкс-эзофагите. При малых размерах фундального отдела желудка и технических сложностях выполнения двухсторонней фундоплика- ции no Toupet можно ограничится только задней парциальной фундопликаци- ей. Эффективность этих вмешательств доказана экспериментально и в клинике, а меньшее количество осложнений и лучшие отдаленные результаты заставляют отдавать предпочтение названным методам.