Кубышкин В . А и Корняк Б . С . (1999) в своей работе приводят рекомендации DeMeester, которые необходимо соблюдать при выполнении антирефлюксной операции. Последний считает, что операция должна восстановить давление в нижнем пищеводном сфинктере до уровня, вдвое превышающего остаточное давление в желудке (12 мм рт. ст. против б) и е г о длину (не м е н е е 3 см). Э т а длина считается адекватной, потому что именно при таком размере сфинктер может противостоять интраабдоминальному давлению. Расположение сфинктера на протяжении хотя бы 1-2 см во внутрибрюшной позиции и создание в нем давления, вдвое превышающего давление в желудке, обеспечивает нормальную работоспособность кардии в послеоперационном периоде. Как показывает пред- и послеоперационная манометрия, остаточное давление сфинктера и общая его длина могут быть восстановлены до нормальных цифр, в зависимости от степени обертывания пищевода стенкой желудка. Фундопликации в модификации Nissen и Toupet увеличивают длину сфинктера по отношению к абдоминальному давлению на 1 см.
D.D.Coster и соавт.(1997) провели сравнительную оценку величины давления нижнего пищеводного сфинктера и его длины у 231 пациента после фун- допликации по Nissen-Rosetti и Toupet и выявили одинаковые величины в двух группах - 15 mmHg и 2-3 см соответственно, показывающие высокую эффективность этих операций.
Подобное исследование выполнили R . C . B e l L и соавт. (1996), получив следующие показатели: до операции давление в области сфинктера и его длина составляли 8,6 mmHg (3,1см) при фундопликации по Toupet, 7,8 mmHg (2,4см) при фундопликации по Nissen; в послеоперационном периоде эти величины составили 18,4 mmHg (4,5см) и 26,9 mmHg (3,7см) соответственно. Во всех случаях суточный рН - мониторинг пищевода не выявил наличия патологического рефлюкса.
На антирефлюксную эффективность двухсторонней фундопликации по Toupet указывают M.G.Patti и соавт.(1997), которые выполнили суточный рН - мониторинг в пищеводе до оперативного вмешательства и после него. Авторы получили снижение показателя DeMeester с 125+40 до 40±9.
Как отмечает DeMeester, после фундопликации сопротивление расслабленного сфинктера не должно превышать перистальтическое давление при сокращениях пищевода. Сопротивление расслабленного сфинктера зависит от степени создаваемого сужения, длины и диаметра манжетки из стенки желудка при различном интраабдоминальном давлении. Полная желудочная фундопликация (360 градусов) не должна быть длиннее 2 см, а просвет кардии- и б о л е е 2 см. Э т и условия дают возможность расслабленному сфинктеру и м е т ь минимальное сопротивление.
При выборе метода фундопликации в антирефлюксной хирургии, по мнению Кубышкина В . А и Корняка Б . С . (1999), следует соблюдать одно основное положение, заключающееся в следующем: что при растройствах моторики пищевода необходимо с осторожностью использовать тотальную фундопликацию, которая может привести к стойкой дисфагии в послеоперационном периоде и требовать бужирования или дилятации кардии. Авторы отметили развитие незначительной дисфагии на протяжении 16 суток после фундопликации по Nissen у 3 (10 %) пациентов. Результаты получены при тщательном отборе больных к этому виду вмешательства на основании эзофагоманометрического исследования, исключающего попадание в группу пациентов с нарушенной перистальтикой пищевода. Последних авторы оперировали по методике Toupet и Dor - 5 и 1 случаев соответственно.
На основании манометрического исследования пищевода Кубышкин В . А и Корняк Б . С . (1999) пришли к выводу, что после фундопликации общая длина нижнего пищеводного сфинктера, как правило, остается прежней. Увеличивается она лишь у ряда пациентов за счет возрастания длины его абдоминального отрезка.
После проведения антирефлюксного хирургического вмешательства давление в области нижнего пищеводного сфинктера в большинстве случаев увеличивается, причем более значительно оно возрастает после фундопликации по Nissen (McLauchlan G., 1996).
На важность манометрического исследования тела пищевода при выборе способа фундопликации указывают Кубышкин В . А и Корняк Б . С . (1999). Авторы показали, что в основе послеоперационной дисфагии, которая отмечается у 25% больных после фундопликации по Nissen, лежит недостаточная перистальтическая функция пищевода в сочетании с относительной обструкцией, вызванной операцией. Они считают, что при значительных нарушениях перистальтики создание полной (360 градусов) манжетки по Nissen нежелательно. В этом случае риск возникновения нарушений снижается при применении парциальной фундопликации.
В 1965 году клиника Б.В.Петровского располагала опытом 49 фундопликаций по Nissen в хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы. При изучении отдаленных результатов авторы отметили у 4 (8,1 %) больных развитие стойкого пилороспазма, с задержкой бария в желудке до 24-48 часов. У всех пациентов пилороспазм сочетался с гиперфункцией манжетки, что проявлялось в невозможности отрыжки и рвоты, двум из них потребовалась повторная операция -пилоропластика по Финнею, так как консервативные мероприятия были не эффективными. По мнению авторов, причиной развития этого осложнения служит умеренное сдавление блуждающих нервов, заключенных в фундопликационную манжетку. В последующем для профилактики пилороспазма они выполняли одновременно фундопликацию и пилоропластику.
R.Hinder и соавт.(199б) у большинства больных после лапароскопической фундопликации по Nissen (154 наблюдения) отмечали появление дисфагии, которая исчезала в течение месяца. У 7 пациентов дисфагия держалась от 4 до 24 месяцев и одному потребовалось повторное оперативное вмешательство для ликвидации манжетки.
Длительное изучение большого клинического материала для выяснения зависимости стойкой дисфагии и некоторых аспектов хирургической техники фундопликации по Nissen показало, что для уменьшения процента ее развития в послеоперационном периоде следует соблюдать ряд технических приемов - это короткая (2-3 см) фундопликационная манжетка, размер пищеводного зонда не менее 2 см и пересечение коротких желудочных сосудов для создания более мягкой фундопликации (J.Hunter и соавт.,1996).
При изучении у 250 больных ближайших результатов фундопликации в собственной модификации (360 градусов), Черноусое А.Ф. и соавт. (1999) в 33% случаев отметили появление дисфагии, в основном на твердую пищу, которая в сроки от 2 до 4 недель проходила самостоятельно. У 29 больных выявлен терминальный эзофагит легкой степени, причем у 8 из них был зафиксирован желудочно-пищеводный рефлюкс, не проявляющийся клинически. По данным эзофагоманометрии, давление в нижнем пищеводном сфинктере составило 12,2 мм рт.ст., что указывало на снижение с течением времени жомно- клапанной функции кардии.
При сравнительной оценке отдаленных результатов в течении 3 лет хирургического лечения 137 больных после фундопликации по Nissen-Rosetti и Toupet LundelL L и соавт. (1996) показали, что обе методики надежно подавляют гастроэзофагеальный рефлюкс и имеют приблизительно одинаковый уровень рецидивов - 5 %.
Сравнительную оценку частоты развития дисфагии на твердую пищу в послеоперационном периоде, в зависимости от вида фундопликации, на 184 больных выполнили 3.Hunter и соавт. (1996). Они получили следующие результаты.

Рис. 7 8. Пояснения см. в тексте:
А - пищеводно-желудочный переход в норме (вид сверху), В - фундопликация по Nissen,
С - задняя парциальная фундопликация по Toupet, D - 2 - х сторонняя фундопликация по Toupet
При лапароскопической фундопликации по Nissen-Rosetti дисфагия развилась у 30 пациентов (54%), при фундопликации по Toupet - у 13 (16%), по Nissen - у 8 (16%). Отличием в технике операции Nissen-Rosetti и Nissen было пересечение коротких желудочных сосудов в последнем случае и использование задней стенки желудка для окутывания пищевода. Через 3 месяца дисфагия оста- ласьу 6 больных (11%) после фундопликации по Nissen-Rosetti,у 2 (2%)- после фундопликации по Toupet и у 1 (2%) - после фундопликации по Nissen.
Авторы считают, что дисфагия после модификации Nissen-Rosetti развивается в связи с выраженным скручиванием пищевода, возникающий в результате непересечения коротких сосудов и использования передней стенки желудка для окутывания пищевода. При фундопликации по Nissen это осложнение может быть спровоцировано большим захватом задней желудочной стенки, что также сопровождается черезмерным натяжением в линии швов и скручивани- емпищеводапо часовой стрелке (если с мо т рет ь сверху) (рис. 78). Эта ротация
приводит к дискоординации перистальтики пищевода и дисфагии. Так как стриктура отсутствует, подобная дисфагия остается рефрактерной для лечебной ди- лятации в послеоперационном периоде. Свою теорию авторы подтверждают манометрическими исследованиями нижнего пищеводного сфинктера, выявляя его неполное расслабление. Мягкая фундопликация по Nissen и парциальная фундопликация по Toupet лишены этих недостатков. Причем авторы справедливо отмечают, что 100% показанием для парциальной фундопликации являются глубокие нарушения перистальтики пищевода.
Очевидно, вышеизложенное объясняет неоднородность результатов развития послеоперационной дисфагии при выполнении оперативных вмешательств по Nissen и Nissen-Rosetti, так как длина мобилизации фундального отдела желудка в области коротких сосудов в каждом конкретном случае индивидуальна. На это в своих исследованиях указывают многие хирурги (Кубышкин В.А., Корняк Б . С . (1999), Lundell L. и соавт.(1990) и т. д.).
Сравнивая процент возникновения дисфагии в послеоперационном периоде у больных, перенесших фундопликации по Nissen-Rosetti (125 случаев) и Toupet (101 случай), D.D.Coster и соавт. (1997) выявили у 8 (6%) пациентов ее развитие в первый месяц после операции по Nissen-Rosetti, причем у двух она потребовала длительной кардиодилятации в течение 3 недель. При фундопликации по Toupet названный симптом не был отмечен ни в одном случае. На отсутствие дисфагии в послеоперационном периоде при двухсторонней фундопликации по Toupet (270 градусов) указывает также M.G.Patti и соавт. (1997). R.C.Bell и соавт. (1996) выявили 4 случая дисфагии после лапароскопической фундопликации по Nissen (на 12 операций), причем у трех пациентов в силу неэффективности кардиодилятации вынуждены были выполнить повторное оперативное вмешательство - фундопликацию по Toupet.
Кубышкин В . А и Корняк Б . С . (1999) считают, ч т о в выборе м е т о д а операции нельзя избежать фактора субъективизма хирургов, однако большая часть наших коллег придерживается методик Nissen и Nissen-Rosetti, и лишь при нарушении моторики пищевода может быть использована техника 180 градусной фундопликации по Toupet.
В связи с тем, что полнота окутывания пищевода желудком является техническим моментом, определяющим развитие дисфагии в послеоперационном периоде, при наличии предрасполагающих факторов (исходная степень нарушения пищеводной перистальтики и т.д.) необходимо использовать двухстороннюю парциальную фундопликацию.
Даже при наличии эзофагоманометрии, позволяющей определять степень нарушения перистальтики пищевода, существует много нюансов приводящих к послеоперационной дисфагии при полной 360 градусной фундопликации. В случае отсутствия возможности проведения исследования перистальтики пищевода перед оперативным вмешательством, выполнение полной фундоплика-
ции мы считаем недопустимым, поскольку частота развития дисфагии в этом случае будет достигать 30-40%.
В своей работе мы используем двухстороннюю фундопликацию по Toupet
и,              очень редко, заднюю парциальную (180-300 градусов), описанную Boutelier Р. и Jansson G . , (1982). Н а ш выбор основан на 7-ми летнем опыте в антирефлюксной хирургии пищеводно-желудочного перехода и подробном анализе результатов 223 операций, представленном выше.