ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА


Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание пищеводной стенки.
Этиология и патогенез. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пулъсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания пищеводной стенки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода. Тракционные дивертикулы обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону пораженного органа (медиастинальный лимфаденит, хро
нический медиастинит. плеврит). Тракционный механизм наблюдается в самом начале развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становится пульсионно-тракционным.
В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют (рис. 51) на глоточно-пищеводные (ценкеровские. составляющие 62% всех дивертикулов пищевода), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные, составляющие 17%), эпифренальные (эпидиафраг- мальные, составляющие 21%). Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой.
Пульсионные              глоточно-
пищеводные (ценкеровские) дивертикулы развиваются медленно, чаще образуются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, в треугольнике (или пространстве Ланье — Гаккермана), где мышечная оболочка глотки представлена слабыми мышечными пучками нижнего констриктора глотки (m. constrictor pharyngis inferior). Сверху он ограничен более мощными косыми пучками верхней части этой мышцы, снизу — ее горизонтальными пучками, также сравнительно мощными. Значительно реже ценкеровские дивертикулы развиваются в области треугольника, ограниченного сверху перстнеглоточной мышцей, а с боков — продольными мышечными волокнами пищеводной стенки. Основное значение в образовании пульсионных (ценкеровских) дивертикулов имеет ахалазия перстнеглоточной мышцы (нарушение раскрытия верхнего пищеводного сфинктера и повышение давления в пищеводе в ответ на акт глотания). Дивертикулы спускаются вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником, могут смещаться под боковые мышцы шеи. Величина их различна, они имеют широкое устье.
Тракционные эпибронхиальные дивертикулы образуются в результате воспалительного процесса в окружающих тканях с формированием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону патологически измененного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит). В последние годы тракционные торакальные дивертикулы рассматривают как врожденные, обусловленные остатком пищеводно-бронхиальных мостиков.
Пульсионные эпифренальные дивертикулы встречаются крайне редко, располагаются обычно на левой стенке дистального отдела пищевода. Они часто сочетаются с ахалазией, эзофагоспазмом. грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Причиной их возникновения обычно является значительное повышение давления внутри пищевода вследствие нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера.
Подавляющее число дивертикулов являются приобретенными, врожденные встречаются очень редко. Обычно дивертикулы развиваются у мужчин в возрасте после 50 лет.
Патологоанатомическая картина. Стенка глоточно-пищеводного дивертикула обычно не сращена с окружающими тканями, не содержит мышечных волокон, внутренняя ее поверхность покрыта слизистой оболочкой глотки и на ней могут развиваться поверхностные эрозии или рубцы.
Эпибронхиальные дивертикулы чаще располагаются на передней или левой боковой стенке пищевода, на уровне бифуркации трахеи, редко превышают в диаметре 1—2 см. Дно дивертикула обычно направлено вверх и сращено с соседними органами, стенка имеет строение стенки пищевода. Полость дивертикула широко сообщается с просветом пищевода. При дивертикулите его слизистая оболочка воспалена, может быть эрозирована.
Эпифренальные дивертикулы обычно не образуют сращений с соседними органами, слизистая оболочка их в большинстве случаев не изменена, мышечная оболочка выражена слабо или отсутствует.
Клиническая картина и диагностика. Небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляется чувством першения, царапания в горле, ощущением инородного тела в глотке, сухим кашлем, повышенной саливацией, иногда спастической дисфаги- ей. По мере увеличения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающим шумом при глотании, появлением дисфагии разной степени выраженности. выпячиванием на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеет мягкую консистенцию, уменьшается при надавливании, при перкуссии после приема воды над ним можно определить шум плеска. При определенном положении больного возможна спонтанная регургитация непереваренной пищи из просвета дивертикула, затруднение дыхания из-за сдавления трахеи. При сдавлении возвратного нерва появляется осиплость голоса. При приеме пищи у больных может развиться феномен «блокады», проявляющийся покраснением лица, ощущением нехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающий после рвоты. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта.
Глоточно-пищеводный дивертикул иногда осложняется развитием дивертику- лита. который может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита. развития пищеводного свища, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких. Возможно кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем полипов, рака.
Эпибронхиальные дивертикулы чаще всего протекают бессимптомно, возможны явления дисфагии, боли за грудиной или в спине, при хроническом дивертикулите — прорыв в трахею, аспирация, развитие бронхопневмонии, абсцесса легкого.
Эпифренальные дивертикулы также в большинстве случаев протекают бессимптомно, но могут проявляться болью за нижней частью грудины, аэрофагией, тошнотой. рвотой, рефлекторной одышкой, сердцебиением, бронхоспазмом, симптомами сдавления пищевода и ахалазией. Течение заболевания медленное.
Эндоскопическое исследование позволяет обнаружить дивертикул, изъязвление его слизистой оболочки, кровотечение, полип или рак. Проводить исследование нужно очень осторожно в связи с возможностью перфорации дивертикула.
Лечение. При небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений или наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле. При больших размерах дивертикулов иногда возникает необходимость в промывании его полости.
Показанием к хирургическому лечению дивертикулов пищевода являются большие дивертикулы, задержка в них пищевых масс. При глоточно-пищеводных дивертикулах используют шейный доступ, при эпибронхиальных — правосторонний трансторакальный, при эпифренальных — левосторонний трансторакальный. Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода двухрядным швом. При значительном мышечном дефекте или атрофии мышечных волокон пищевода производят пластическое восстановление его стенки лоскутом плевры. Инвагинацию применяют только при небольших размерах дивертикулов. Послеоперационная летальность составляет 1—1.5%. 

Источник: М. И. Кузин. О. С. Шкроб. Н. М. Кузин, «Хирургические болезни: Учебник» 1995

А так же в разделе «ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА »