предыдущая
к содержанию
следующая

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ


Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия (рис. 58).
Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперито- неально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи, согласно классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина. подразделяют на пищеводные, кардиальные, кар- диофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пище-
вод, при котором кардия расположена над диафрагмой, и врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

Рис. 58. Различные виды грыж пищеводного отверстия.
А — скользящие (аксиальные) грыжи: 1 — кардиофундальная; 2 — тотальная желудочная. 3 — приобретенный короткий пищевод: Б — параэзофагеальные грыжи: 4 — фундальная. 5 — антральная.
Этиология и патогенез. Скользящие грыжи могут быть тракционными, пульси- онными и смешанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость интерстициальной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия часто развивается недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу.
Клиническая картина и диагностика. Симптомы скользящих грыж пищеводного отверстия обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокардии). Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частым симптомом является кровотечение, которое обычно бывает скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или в виде кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза. из эрозий и язв при пептическом эзофагите.
Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое исследование. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).
При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Эзофагоскопия целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак, кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внут- рипищеводной pH-метрии (снижение pH до 4.0 и ниже).
Лечение. При неосложненных скользящих грыжах проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии септической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. «Халазия кардии»).
Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные и антральные (см. рис. 58). Через пищеводное отверстие дифрагмы рядом с пищеводом желудок или кишка смещаются в средостение. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах возможно ущемление сместившихся органов. Чаще наблюдаются фундальные грыжи.
Клиническая картина и диагностика. При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида содержимого грыжевого мешка, степени смещения окружающих органов. Замыка-тельная функция нижнего пищеводного сфинктера не нарушена (нет признаков желудочно-пищеводного рефлюкса). Могут преобладать симптомы нарушения функций пищеварительного тракта, сердечно-сосудистой или дыхательной систем. Наиболее часто встречается перемещение в грудную полость желудка.
Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.
Лечение. При параэзофагеальных грыжах всем больным показано оперативное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержимого. Операция заключается в низведении органов брюшной полости и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера операцию дополняют фундопликацией по Ниссену.
При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах. 
предыдущая
к содержанию
следующая

Источник: М. И. Кузин. О. С. Шкроб. Н. М. Кузин, «Хирургические болезни: Учебник» 1995

А так же в разделе «ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ »