ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Доброкачественные опухоли
К данной группе заболеваний относят опухоли эпителиального (гепатомы и хо- лангиогепатомы), мезенхиального (гемангиомы, лимфангиомы, фибромы и т. п.) происхождения и смешанные опухоли (гамартомы). Из них наиболее часто встречаются гемангиомы.
Гемангиомы могут быть одиночными и множественными (10%). сочетаться с гемангиомами других органов, чаще имеют кавернозную структуру. По происхождению их относят к врожденным заболеваниям. Описаны семейные случаи болезни. Женщины страдают в 5—7 раз чаще мужчин. При микроскопическом исследовании обнаруживают богатую сеть сосудистых лакун с тонкими соединительнотканными перегородками. В редких случаях гемангиомы могут достигать значительных размеров. занимая правую или левую долю печени.
Клиническая картина и диагностика. Заболевание обычно проявляется на чет- вертом-пятом десятилетии жизни при достижении опухолью значительных размеров. Для всех доброкачественных опухолей типичны тупые ноющие боли в правом подреберье. реже — симптомы сдавления внутренних органов (желудка, двенадцатиперстной кишки). У ряда больных появляется обтурационная желтуха и признаки портальной гипертензии за счет сдавления увеличивающейся в объеме опухолью магистральных желчных протоков и внутрипеченочных ветвей воротной вены. Небольшие опухоли протекают бессимптомно.
При объективном исследовании больных с крупными гемангиомами и другими опухолями выявляют гепатомегалию; значительно реже можно пропальпировать и опухоль, спадающуюся при пальпации. У некоторых больных над зоной проекции гемангиомы выслушивают систолический шум. Среди инструментальных способов исследования наиболее информативны компьютерная томография, при которой обнаруживается богатая жидкостью многокамерная опухоль: целиакография; ультразвуковое исследование; лапароскопия.
Возможно развитие таких осложнений, как разрыв гемангиомы с профузным (зачастую смертельным) внутрибрюшным кровотечением: тромбоз сосудов, питающих опухоль, с последующим некрозом (реже абсцедированием) опухоли: редко — малигнизация.
Лечение. При небольших (менее 5 см) гемангиомах хирургическое лечение не показано. Необходимо динамическое наблюдение. Крупные гемангиомы, угрожающие развитием осложнений, целесообразно удалять. Для этого применяют резекцию печени, объем которой определяется величиной гемангиомы.
Гепатома (развивающаяся из гепатоцитов) и холангиогепатома (развивающаяся из эпителия желчных протоков) встречаются редко, протекают, как правило, бессимптомно. Клинические проявления болезни возникают лишь при достижении опухолью больших размеров, при кровотечении или при перекруте опухоли, расположенной на ножке, в связи с некрозом узла. Гепатомы иногда малигнизируются, поэтому целесообразно их удаление (энуклеация, клиновидная резекция печени). Холангиоге- патомы не склонны к малигнизации, поэтому при небольших размерах опухоли и отсутствии клинических проявлений их удаление не обязательно.
Другие доброкачественные опухоли печени мезенхимального и смешанного происхождения встречаются исключительно редко.
Злокачественные опухоли
Первичный рак печени является относительно редким заболеванием в странах Европы и Северной Америки, в то время как в странах Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Африки он встречается в десятки и сотни раз чаще, занимая в некоторых странах первое место в структуре всех онкологических заболеваний. В нашей стране первичный рак печени наиболее часто наблюдается в некоторых областях Западной Сибири (Тюменская, Омская) и Дальнего Востока (Приморский край). По данным ВОЗ, ежегодно от рака печени погибает около 750 000 человек. В последние десятилетия отмечена отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости.
В абсолютном большинстве случаев рак развивается на фоне предшествующих хронических заболеваний печени (цирроз, гемохроматоз. амебиаз, шистозоматоз. опи- сторхоз). Наиболее частой причиной развития рака является цирроз печени. Он выявляется у 60—70% больных с первичным раком печени. В нашей стране, кроме цирроза печени, важную роль в патогенезе этого заболевания имеют паразитарные заболевания печени (описторхоз) в эндемичных районах.
Патологоанатомическая картина. Макроскопически рак имеет вид плотного белесоватого узла, при этом более чем у 75% больных выявляют дополнительные раковые узлы больших или меньших размеров в прилежащих отделах печени и даже в другой доле (метастазирование рака в паренхиму печени). При милиарной форме определяют множественные мелкие раковые узлы, поражающие правую и левую доли печени.
Гистологически различают гепатоцеллюлярный рак, развивающийся из гепатоцитов, и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из эпителия внутрипеченочных желчных протоков. Гепатоцеллюлярный рак наблюдается в 4 раза чаще, чем холангиоцеллюлярный.
Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях клинические проявления заболевания отсутствуют или весьма скудны. При этом преобладают общие симптомы онкологического заболевания: слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, анорексия, психическая депрессия. В более поздних стадиях больные отмечают тупые боли в правом подреберье, гипертермию. У 30% из них выявляют гепатомегалию, реже — опухолевый узел или плотный бугристый нижний край печени. К поздним симптомам относят асцит и обтз'рационную желтуху, возникающие за счет сдавления опухолью внзтрипеченочных ветвей воротной вены и магистральных желчных протоков.
Быстрое прогрессирование симптомов болезни, ухудшение общего состояния пациентов с циррозом печени указывают на развитие цирроза-рака печени. Большинство инструментальных методов исследования выявляют косвенные признаки ракового процесса, характерные для объемного образования. Морфологическое подтверждение диагноза можно получить при лапароскопии с прицельной биопсией опухолевого узла, а также при пункции опухоли под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. У больных гепатоцеллюлярным раком, кроме того. в крови определяют фетопротеин (эмбриональный белок) в довольно высокой концентрации.
Осложнения. Наиболее часто возникают разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюшную полость, распад оп)'холи с ее инфицироваием и абсцедированием, механическая желтуха гнойный холангит. Желтуха и асцит, выявляемые почти у половины больных, свидетельствуют о поздней стадии заболевания, когда шансы на успех от лечения минимальны.
Лечение. Радикальная операция выполнима лишь у 15—20% больных. В зависимости от размеров опухоли и ее локализации выполняют сегментэктомию. лобэктомию или гемигепатэктомию. Летальность при этом составляет 10—20%. Целесообразно сочетание резекции печени с последующей химиотерапией. Наилучшего эффект а достигают при введении химиотерапевтических препаратов в печеночную артерию или пупочную вену. Пятилетняя выживаемость составляет 10—20%. В последние годы в хирургическом лечении рака печени используют гепатэктомию с последующей трансплантацией печени.
Прогноз. Обычно прогноз заболевания неблагоприятный. Лишь у незначительной части больных удается достичь излечения или сколько-нибудь значительного продления жизни.
Саркома меланома встречаются исключительно редко и не имеют специфической клинической картины. Способы инструментальной диагностики такие же. как и при первичном раке печени.
Вторичные опухоли печени являются метастазами злокачественных опухолей из других органов: желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, легких и т. п. Более чем у половины больных с раком органов пищеварительного тракта на вскрытии обнаруживают метастазы в печени.
Среди клинических проявлений заболевания ведущее место занимают симптомы первичного ракового процесса в том или ином органе грудной или брюшной полости. Данные физикального обследования и инструментальных методов исследования такие же, как и при первичном раке печени. При множественных метастазах в печени выполнение радикального оперативного вмешательства по поводу первичной опухоли нецелесообразно. Тем не менее при солитарных метастазах рекомендуется удаление первичной опухоли в сочетании с резекцией печени. Это позволяет продлить жизнь пациентам, особенно при метастазировании опухолей толстой кишки. В этих случаях пятилетняя выживаемость после комбинированных операций достигает 20-25%!

к содержанию

Источник: М. И. Кузин. О. С. Шкроб. Н. М. Кузин, «Хирургические болезни: Учебник» 1995

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

А так же в разделе « ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ »