Доброкачественные опухоли
Число доброкачественных опухолей, по данным патологоанатомического исследования, составляет 0.001—0,003% от общего числа вскрытий. Различают эпителиальные (аденомы, цистаденомы), соединительнотканные (фибромы, липомы), мышечные (лейомиомы), сосудистые (гемангиомы, лимфангиомы) и неврогенные (невриномы, ганглионевромы) опухоли. Выделяют дизонтогенетические опухоли.
К доброкачественным опухолям поджелудочной железы относят также опухоли. исходящие из клеток панкреатических островков. Некоторые из них гормональноактивны, как. например, инсуломы и ульцерогенные аденомы — гастриномы.
Инсуломы (бета-клеточные аденомы) составляют около 75% всех эндокринных опухолей поджелудочной железы. Они продуцируют большое количество инсулина, клинически проявляются синдромом гипогликемии.
Ульцерогенная аденома (гастринома) относится к группе опухолей, исходящих из непродуцирующих инсулин клеток панкреатических островков. Отличительная особенность этих опухолей заключается в том, что их клетки продуцируют гастрин. который, воздействуя на железы слизистой оболочки желудка, способствует избыточному выделению соляной кислоты и образованию язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. У 60% больных гастриномы бывают злокачественными, метаста- зируют в лимфатические узлы, печень, легкие, брюшину и кожу. У 50% больных гастриномы сочетаются с аденоматозом других желез внутренней секреции (множественный эндокринный аденоматоз). При этом опухолевые или гиперпластические изменения наблюдаются также в гипофизе, паращитовидных железах, надпочечниках.
Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли могут располагаться во всех отделах поджелудочной железы, быть одиночными или множественными и достигать различных размеров. Патогномоничных симптомов опухоли нет.
Больные обычно жалуются на тупые, нередко постоянные боли в животе, диспепсические расстройства, запор или понос. При объективном исследовании, когда опухоль достигает больших размеров, в подложечной области нередко пальпируется опухолевое образование, не связанное с другими органами. Наиболее информативны данные ультразвукового исследования и компьютерной томографии, при которых в ткани поджелудочной железы выявляют образование с ровными контурами. Окончательный диагноз возможен только после гистологического исследования опухоли.
Инсуломы проявляются множеством клинических симптомов: в 90% случаев ожирением, нервно-психическими расстройствами (недостаток концентрации внимания. ступор, амнезия, апатия, депрессия, нарушение зрения и речи, судороги, сонливость. приступы потери сознания), у 3% больных — вегетативными расстройствами (тахикардия, стенокардия, беспокойство и страх, потливость, дрожание рук или всего тела, парестезии), абдоминальными симптомами (боли в эпигастральной области).
Для гиперинсулинизма характерна триада признаков: возникновение тяжелых приступов гипогликемии вплоть до комы на фоне голодания или физической нагрузки; резкое снижение уровня глюкозы в крови: исчезновение всех симптомов гипогликемии после внутривенного введения около 20 мл 40% раствора глюкозы.
Основными методами диагностики инсуломы являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография поджелудочной железы, определение уровня глюкозы в крови, селективная целиакография. На ангиограммах инсулому выявляют в виде четко отграниченного и. как правило, хорошо васкуляризованного образования диаметром от 0,5 до 2—3 см; иногда обнаруживают множественные аденомы, локализованные преимущественно в области хвоста и тела поджелудочной железы.
Клиническая картина ульцерогенного аденоматоза характеризуется синдромом Золлингера — Эллисона.
Лечение. Аденому поджелудочной железы удаляют вместе с ее капсулой. При множественных аденомах хвоста и тела поджелудочной железы, а также аденомах с признаками малигнизации (злокачественные аденомы при гиперинсулинизме встречаются в 10% случаев от общего числа наблюдений) производят резекцию поджелудочной железы.
Лечение синдрома Золлингера — Эллисона возможно в трех направлениях: 1) удаление желудка как органа, в котором под влиянием гастрина образуются рецидивирующие язвы (опасность перфорации, кровотечения): 2) удаление опухоли (маловероятно ввиду множественной локализации и частой малигнизации); 3) постоянное лечение блокаторами Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин). угнетающих желудочную секрецию. Успешное лечение этими препаратами наблюдается почти у 80% больных.
Рак
В общей структуре злокачественных новообразований рак поджелудочной железы составляет 2—7%. Наиболее часто он встречается в среднем и пожилом возрасте. Мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины.
Патологоанатомическая картина. Рак поджелудочной железы может развиваться из эпителия выводных протоков, экзо-кринных синусов и клеток панкреатических островков (инсулоцитов).
Наиболее частой локализацией опухоли является головка поджелудочной железы (70%). Гистологическое строение рака поджелудочной железы различно. Часто наблюдаются аденокарциномы, исходящие из эпителия протоков или ацинарной ткани.
Значительно реже опухоль имеет строение цилиндроклеточного, альвеолярного или фиброзного рака.
Распространение рака поджелудочной железы происходит главным образом путем инфильтрирующего роста. В результате этого опухоль инфильтрирует тот или иной отдел железы и со временем прорастает в соседние ткани и органы. Часто вовлеченными в процесс оказываются общий желчный проток, двенадцатиперстная кишка, антральный отдел и тело желудка, крупные артерии и вены.
Лимфогенное метастазирование осуществляется в парапанкреатические лимфатические узлы у верхнего края поджелудочной железы, а в дальнейшем в ретропери- тонеальные и лимфатические узлы ворот печени. Гематогенное метастазирование происходит в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.
Клиническая картина и диагностика. В начальных стадиях рак поджелудочной железы протекает бессимптомно или проявляется общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Нередко возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, похудание, желтуха. Боли носят постоянный тупой характер и временами усиливаются независимо от приема пищи, локализуются в эпигастральной области, правом или левом подреберье, что зависит от расположения опухоли и ее распространения. Нередко боли иррадиируют в спину, поясницу, носят опоясывающий характер. Особенно сильные боли в спине бывают при опухоли тела поджелудочной железы. Они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом вперед положении.
При локализации опухоли в головке поджелудочной железы постепенно развивается желтуха. Без типичной печеночной колики появляется постепенно увеличивающийся в размерах растянутый безболезненный желчный пузырь (симптом Курву- азье). При раке, сочетающемся с желтухой, нарастает содержание билирубина в крови. в кале отсутствует стеркобилин: уменьшается, а затем исчезает уробилиноген в моче.
При раке тела поджелудочной железы больных беспокоят интенсивные боли в эпигастральной области и спине, особенно по ночам, обусловленные прорастанием опухоли в забрюшинное пространство (область чревного сплетения), увеличением селезенки (сдавление селезеночной вены): иногда возникают тромбофлебиты вен конечностей за счет активации свертывающей системы крови.
В результате нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы значительно снижается концентрация ее ферментов (амилазы, трипсина, липазы) в дуоденальном содержимом. В кале появляется большое количество непереваренных мышечных волокон и капель нейтрального жира.
У 30—40% больных раком поджелудочной железы повышается содержание амилазы крови, наблюдаются нарушения углеводного обмена (гипергликемия, глюко- зурия, изменения гликемической кривой при двойной нагрузке глюкозой).
Диагноз рака поджелудочной железы в поздних стадиях заболевания больших трудностей не представляет. На ранних стадиях диагностика возможна при применении специальных инструментальных методов исследования.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить только ряд косвенных симптомов рака поджелудочной железы, обусловленных давлением опухоли на соседние органы: деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание «подковы» двенадцатиперстной кишки, сдавление ее нисходящей ветви с дефектом по внутреннему контуру. При раке тела поджелудочной железы рентгенологически можно выявить смещение малой кривизны желудка с утолщением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти рентгенологические данные являются поздними признаками рака поджелудочной железы. Относительно ранняя его диагностика возможна при применении специальных инструментальных методов исследования. Наиболее информативными из них являются: компьютерная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени опухоли с нечеткими контурами: селективная ангиография, при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов. появление зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов; ретроградная панкреатография, выявляющая изменения нормального рисунка протоковой системы, смещение или «ампутацию» протоков поджелудочной железы; ультразвуковое сканирование, позволяющее установить изменение плотности ткани поджелудочной железы, увеличение ее размеров, иногда наличие опухолевого узла. При ультразвуковом исследовании можно выявить значительное увеличение размеров желчного пузыря.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стриктуры, опухоли), кистой поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки, раком желудка.
Лечение. На ранних стадиях заболевания применяют радикальные операции, на поздних — паллиативные. Выбор метода операции зависит от локализации опухоли.
При раке головки и тела поджелудочной железы показана тотальная панкреа- тодуоденэктомия. Операция заключается в удалении всей поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Операцию завершают наложением двух анастомозов — холедохоеюноанастомоза и гастроеюноана- стомоза.
При опухоли головки поджелудочной железы небольших размеров показана правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удалении правой половины поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и дистальной резекции половины желудка. Селезенку не удаляют. В конце операции накладывают холедохоеюноанастомоз и гастроэнтероанастомоз. Оставшуюся дистальную часть поджелудочной железы анастомозируют с просветом тощей кишки (панкреатоеюноа- настомоз) либо ушивают наглухо.
При раке хвоста поджелудочной железы выполняют левостороннюю гемипан- креатэктомию. Операция заключается в резекции левой половины поджелудочной железы с одновременной спленэктомией. Культю проксимальной половины поджелудочной железы ушивают наглухо.
Радикальные операции относятся к числу технически сложных и труднопереносимых больными. Послеоперационная летальность составляет 10—30%. ГТятилет- няя выживаемость низкая — до 5%.
Паллиативные операции при неоперабельных формах рака поджелудочной железы применяют для устранения обтурационной желтухи и ее последствий. Наиболее распространенными паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки.
В результате билиодигестивных операций уменьшаются или исчезают желтуха, кожный зуд, боли и диспепсические явления, благодаря чему продлевается жизнь больного.
При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может возникнуть необходимость в гастроэнтеростомии для обеспечения эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку.