ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


Все опухоли щитовидной железы разделяют на доброкачественные и злокачественные (struma maligna).
Классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ)
  1. Эпителиальные опухоли:

а)              доброкачественные (аденома):
б)              злокачественные: рак фолликулярный, папиллярный, плоскоклеточный, недифференцированный (веретеноклеточный, гигантоклеточный и мелкоклеточный), медуллярный.
  1. Неэпителиальные опухоли:

а)              доброкачественные (фиброма, гемангиома, невринома и др.);
б)              злокачественные (фибросаркома и др.).
  1. Разные опухоли (злокачественная лимфома, карциносаркома, тератома). Злокачественная гемангиоэндотелиома.
  2. Вторичные злокачественные опухоли метастатического происхождения.
  3. Неклассифицируемые.

Рак
Рак щитовидной железы составляет 0,4—2.0% всех злокачественных новообразований. Развивается в узловом зобе с нормальной или пониженной функцией («холодный» узел) и очень редко — в диффузном токсическом зобе. У 15—20% больных при гистологическом исследовании узлового зоба обнаруживают рак.
Рак щитовидной железы наблюдается у женщин в 3—4 раза чаще, чем у мужчин. К факторам, способствующим развитию рака, относят хронические воспалительные процессы, травмы, рентгеновское облучение области щитовидной железы, длительное лечение 1311 или тиреостатическими препаратами.
Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM
Т — первичная опухоль.
ТО — опухоль не пальпируется.
Т1 — маленькая солитарная опухоль, хорошо подвижная, менее 1 см.
Т2 — то же. опухоль более 1 см.
ТЗ — большая опухоль (более 4 см), деформирующая железу, или множественные опухоли в обеих долях: хорошо подвижные.
Т4 — опухоль, инфильтрирующая окружающие ткани (распространение за пределы щитовидной железы).
N — поражение лимфатических узлов.
N0 — метастазы не определяются.
N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.
N1A — метастазы только в лимфатические узлы пораженной стороны (ипсила- теральные), хорошо подвижные.
N1B — двусторонние (билатеральные) метастазы, метастазы в средостение или по средней линии шеи.
М — метастазы отдаленные.
МО — не определяются.
Ml — определяются.
В зависимости от величины первичной опухоли и ее отношения к капсуле щитовидной железы различают опухоль менее 1 см (ТО. Т1); опухоль не распространяющуюся за пределы капсулы железы — интратиреоидную карциному (Т2, ТЗ); экс- тратиреоидную карциному (Т4). Метастазирование может наблюдаться в любой стадии развития первичной опухоли. Метастазирование в ранней стадии развития опухоли свидетельствует об агрессивном росте опухоли и о неблагоприятном прогнозе. Распространение опухоли может осуществляться за счет локального инфильтративного роста, гематогенным и лимфогенным путями. Папиллярный рак и медуллярный рак (исходит из С-клеток) метастазируют преимущественно лимфогенным путем. Для фолликулярного рака уже в ранние сроки характерны гематогенные метастазы. Недифференцированные карциномы метастазируют как лимфогенным, так и гематогенным путем. Нередко метастазы становятся заметными раньше, чем обнаруживается первичная опухоль в щитовидной железе.
Наиболее часто встречаются папиллярные (42,8%), недифференцированные (31.8%) и фолликулярные (12,7%) карциномы.
Клиническая картина и диагностика. Характерно внезапное появление одиночных или множественных узлов на шее или в увеличенной щитовидной железе (зоб). Существовавший ранее зоб или нормальная щитовидная железа быстро увеличиваются в размерах, в ней появляются узлы, нарастает ее плотность или изменяются контуры зоба. Железа становится бугристой, малоподвижной; пальпируются шейные и регионарные лимфатические узлы. При сдавлении возвратного нерва происходит изменение голоса, развиваются охриплость (парез голосовых связок), затруднение дыхания вследствие сдавления трахеи, кашель с кровянистой мокротой (прорастание опухоли в трахею).
Ранняя диагностика на основании только клинических симптомов часто невозможна. Поэтому при малейшем подозрении на наличие злокачественной опухоли следует выполнить УЗИ щитовидной железы и всей переднебоковой поверхности шеи. При обнаружении узлов опухоли с пониженной эхогенностью. неровными контурами. признаками инвазивного роста показана пункционная биопсия. Увеличенные регионарные лимфатические узлы также требуют верификации.
Все подозрительные узлы должны быть подвергнуты прицельной пункции под контролем УЗИ. Ложноотрицательные результаты при этом отмечаются в 30% случаев. Отрицательный результат пункционной биопсии не позволяет исключить рак щитовидной железы.
Сканирование щитовидной железы чаще выявляет «холодный» узел, в этом случае показана пункционная биопсия. Примерно у 5—10% больных выявляется повышенное накопление 1311, характерное для фолликулярного рака и его метастазов.
Для диагностики рака щитовидной железы используют ангиографию и лимфо- графию, при которых выявляется блокада лимфатических путей метастазами. Гормонами — маркерами рака щитовидной железы могут быть кальцитонин при медуллярном раке и тиреоглобулин — при дифференцированном; для контроля за лечением определяют соответственно карциноэмбриональный и клеточный антигены.
Лечение. Основной метод лечения — хирургический. Показанием к операции является наличие диагностированной карциномы или подозрение на опухоль. Тип операции и ее объем зависят от гистологического типа рака, его распространения и возраста пациента.
Тиреоидэктомия — удаление щитовидной железы — показана при всех формах рака независимо от распространения роста у пациентов старше 40 лет, при дифференцированной опухоли с распространением роста за пределы капсулы (ТЗ), при медуллярном и недифференцированном раке.
Гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция противоположной доли показаны при дифференцированном раке ТО—Т2 у пациентов моложе 40 лет.
Паллиативная резекция щитовидной железы целесообразна для повышения эффективности паллиативной адъювантной терапии или с целью уменьшения риска осложнений, связанных с механическим давлением опухоли на окружающие ткани.
Регионарная лимфаденэктомия требуется при наличии увеличенных лимфатических узлов, при медуллярном раке, для определения стадии опухолевого процесса.
Консервативное лечение: лучевую терапию проводят с использованием 1311 или внешнего облучения. Возможна комбинация обоих методов. Применение 1311 показано после тиреоидэктомии, при наличии неудаленных метастазов в лимфатических узлах или остатков ткани железы, а также при отдаленных метастазах (в легкие, кости).
Гамма-терапия показана в случаях, когда метастазы опухоли не способны накапливать радиоактивные препараты йода, при одиночных метастазах (в кости или легкие), для усиления эффекта лечения радиоактивным йодом при большой опухоли и недифференцированном раке.
Цитостатическая терапия находится в стадии клинических испытаний.
Лечение больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде должны проводить в тесном сотрудничестве хирург, онколог, радиолог, эндокринолог, врач поликлиники. Больные должны постоянно находиться под их наблюдением для своевременного корригирования возникающих нарушений, обнаружения рецидивов заболевания. Необходимые диагностические и лечебные мероприятия также должны быть своевременными.
Во всех случаях после субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии показано лечение тиреоидными гормонами (подавление секреции ТТГ. являющегося специфическим фактором роста раковых клеток щитовидной железы, заместительная терапия).
Прогноз. Выживаемость больных через 5 лет после комплексного лечения при папиллярном и фолликулярном раке составляет около 90%. при медуллярном — 50%, при недифференцированном — 1%; при интратиреоидальных карциномах (Т2, ТЗ) — 95%, а при экстратиреоидальных (Т4) — 70—95%. 

Источник: М. И. Кузин. О. С. Шкроб. Н. М. Кузин, «Хирургические болезни: Учебник» 1995

А так же в разделе «ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ »