Острый аппендицит является самым распространенныУ! хирgt;ргическим заболеванием. Ежегодно из каждых 200—250 человек один заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Послеоперационная летальность составляет 0.2—0.3%. причем ее причиной чаще всего являются осложнения, развившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания. В связи с этим требуется постоянное разъяснение населению необходимости раннего обращения за медицинской помощью при болях в животе, отказа от самолечения.
Этиология и патогенез. В результате нарушения нервной регуляции червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям. Причины нарушения регуляции можно разделить на три группы:

1. сенсибилизация организма (пищевая аллергия, глистная инвазия):
2. рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря);
3. непосредственное раздражение нервных окончаний (инородные тела в червеобразном отростке, каловые конкременты, перегибы).

Примерно в 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструкцией червеобразного отростка каловыми конкрементами (копролитами), инородными телами, глистами и др. Копролиты обнаруживают почти у 40% больных простым аппендицитом, у 65% — деструктивным и у 99% — перфоративным аппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению давления внутри просвета и нарушению кровообращения в стенке червеобразного отростка.
Нарушение нервной регуляции червеобразного отростка приводит к спазму его мышц и сосудов. В результате нарушений кровообращения в аппендиксе происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье аппендикса, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку, еще больше нарушая ее трофику. В результате слизистая оболочка теряет устойчивость по отношению к микробам. которые всегда имеются в просвете червеобразного отростка (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.). Они внедряются в его стенку и вызывают воспаление. Острый аппендицит является, следовательно, неспецифическим воспалительным процессом.
Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие его ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, воспалительный процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное отграничение вокруг червеобразного отростка называют аппендикулярным инфильтратом.
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться.
Редким осложнением является пилефлебит (воспаление воротной вены) с последующим развитием абсцессов в ткани печени. Пилефлебит выявляют у 0,05% больных острым аппендицитом.
Классификация аппендицита (по В. И.Колесову)

1. Аппендикулярная колика.
2. Простой аппендицит: поверхностный, катаральный.
3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит. сепсис и др.).

Патологоанатомическая картина. При аппендикулярной колике каких-либо изменений в червеобразном отростке обнаружить не удается.
Простой (катаральный) аппендицит при вскрытии брюшной полости выявляется в виде прозрачного серозного выпота — экссудата, не имеющего запаха. Червеобразный отросток несколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гипе- ремирована. Слизистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней видны небольшие изъязвления — очаги деструкции эпителия. Эти изменения наиболее выражены у верхушки червеобразного отростка. В результате катарального воспаления в просвете отростка скапливается слизь. При гистологическом исследовании на слизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокруг которых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеется фибринозный налет.
От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки процесс быстро распространяется как в толщу червеобразного отростка на все его слои, так и на протяжении — от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретает гнойный характер, т. е. развивается флегмонозный аппендицит При этом экссудат в брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямки становится мутной. тусклой, т. е. процесс выходит за пределы аппендикса. Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. В просвете отростка при флегмонозном воспалении имеется гной. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в его замкнутой полости скапливается гной — образуется эмпиема отростка, при которой он имеет колбовидную форму, резко напряжен.
При гистологическом исследовании флегмонозно-измененного червеобразного отростка заметны утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев с их выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления.
Следующей стадией процесса является гангренозный аппендицит, при котором происходит омертвение участков стенки иди всего червеобразного отростка. Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза сосудов брыжейки червеобразного отростка. В брюшной полости — серозный или гнойный выпот нередко с резким неприятным запахом. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаще снаружи гангренозных изменений не видно. Имеется некроз слизистой оболочки, которая может быть поражена на всем протяжении или па отдельных участках, чаше в дистальных отделах.
При гистологическом исследовании определяют некроз слоев стенки отростка, кровоизлияния в ней. При гангренозном аппендиците происходит вовлечение в воспалительный процесс окружающих червеобразный отросток органов и тканей. На брюшине появляются кровоизлияния, она покрыта фибринозным налетом. Петли кишок и сальник спаиваются между собой.
Для развития гангренозного аппендицита не обязательно возникновение флегмонозной формы воспаления, ведущей к тромбоз} сосудов стенки отростка (вторичная гангрена). При тромбозе или резко выраженном спазме сосудов червеобразного отростка может сразу произойти его омертвение (первичная гангрена), изредка сопровождающееся самоампутацией отростка.
Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при флегмонозном аппендицше или некроз при гангренозном аппендиците приводят к прободению его. т. е. к развитию перфоративного аппендицита, при котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, что ведет к развитию ограниченною или разлитого перитонита. Таким образом, отличительной особенностью перфоративного аппендицита является наличие сквозного дефекта стенки отростка. При этом гистологические изменения в червеобразном отростке соответствуют флегмонозному или гангренозному аппендицит}.
Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина острого аппендицита весьма разнообразна, что связано не только е формой заболевания, но и с особенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствием осложнений. реактивностью организма больного.
Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервных окончаний в червеобразном отростке. Именно этот симптом служит первым признаком заболевания.
В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области. около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область — симптом перемещения болей (Кохера— Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) — соматическая боль. Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошной области. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их распространения увеличивается, они охватывают весь живот.
Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Боли при остром аппендиците постоянные, иногда схваткообразно усиливающиеся, интенсивность их не очень велика, как правило, они не иррадии- руют. В то же время при сильном растяжении червеобразного отростка (при эмпиеме) боли могут достигать большой интенсивности, становиться пульсирующими, дергающими. В таком случае при разрыве отростка в первое время боли несколько уменьшаются, затем усиливаются за счет развития перитонита. Полного параллелизма между интенсивностью болей и морфологическими изменениями в стенке червеобразного отростка может не быть. Более того, с развитием гангрены аппендикса и неизбежным при этом омертвением его нервных окончаний боли стихают. Наоборот, при прободении червеобразного отростка боли могут внезапно резко усиливаться.
Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопровождаться однократной рвотой.
Задержка стула возникает часто с самого начала заболевания вследствие пареза кишечника. Понос, особенно сопровождающийся частыми болезненными позывами на испражнение (тенезмы), может появиться при тазовом расположении червеобразного отростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прямой кишки.
При сборе анамнеза у 80% больных можно установить наличие болей в правой подвздошной области в прошлом, выявить наличие симптома перемещения болей.
Общие симптомы заболевания (слабость, недомогание, потеря аппетита) вначале выражены незначительно: при развитии перитонита общее состояние больных утяжеляется. Температура тела обычно повышена до 37,2—37.6 °С. иногда сопровождается ознобом. Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началом перитонита это соответствие нару шается.
Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим.
При осмотре живота выявляют отставание во время дыхания правой его половины от левой. Иногда наблюдают асимметрию живота вследствие напряжения его мышц. При перфоративном аппендиците правая половина живота в акте дыхания не участвует.
Поверхностную пальпацию живота выполняют для определения напряжения мышц и болезненных зон. Начинать пальпацию надо с левой подвздошной области, постепенно приближаясь к правой. Проводя рукой вдоль брюшной стенки (без сильного надавливания) через рубашку больного определяют наличие зоны болезненности (кожной гиперестезии) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского, симптом «рубашки», симптом скольжения). Очень важным симптомом является защитное напряжение мышц живота, возникающее рефлекторно и соответствующее локализации червеобразного отростка. Следует помнить, что. боясь болей, больной может искусственно напрягать брюшную стенку. Однако такое напряжение непостоянно на вдохе и выдохе, оно не ограничивается зоной локализации червеобразного отростка. а захватывает всю переднюю брюшную стенку, оно исчезает при отвлечении внимания больного.
Глубокую пальпацию, так же как и поверхностную, надо начинать вдали от патологического процесса. Ее проводят для определения болевых симптомов. При пальпации выявляют болезненность в правой подвздошной области. Важнейшим симптомом является симптом Щеткина—Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания). Боль возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины, т. е. свидетельствует о вовлечении ее в патологический процесс, не являясь патогномоничным симптомом острого аппендицита. Симптом Щеткина—Блюмберга может быть очень слабо выражен при ретроцекалыюм расположении червеобразного отростка.
Симптом Раздольского (болезненность при перкуссии над очагом воспаления) возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины.
Симптом Ровсинга — усиление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей ободочной кишки. Ситовидную кишку при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота. Механизм симптома Ровсинга связывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишке и растяжением ими слепой кишки, а также с перемещением (при толчках) внутренних органов и смещением при этом воспалительно измененных червеобразного отростка и слепой кишки.
Перемена положения тела больного — поворот со спины на левый бок — также вызывает боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины (симптом Ситковского).
При пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правой подвздошной области возрастает (симптом Бартомье), так как петли кишок и сальник отходят влево, что делает червеобразный отросток хорошо доступным для пальпации.
При пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги (симптом Образцова).
В анализе крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до появления юных форм и миелоцитов (при деструктивных формах острого аппендицита). Исследование крови приобретает особенно важное диагностическое значение при динамическом наблюдении за больным, оно позволяет судить о характере развития патологического процесса.
В анализе мочи каких-либо отклонений от нормы обычно не находят. В моче могут появляться эритроциты и лейкоциты вследствие перехода на мочевой пузырь воспалительного процесса при ретроцекалыюм расположении червеобразного отростка или прилежании его к мочевому пузырю. У больных с острым аппендицитом необходимо выполнять пальцевое исследование прямой кишки и исследование через влагалище; информативность их возрастает при тазовом положении отростка.
Несмотря на отсутствие строгого параллелизма между морфологическими изменениями в червеобразном отростке и клинической картиной острого аппендицита, все же каждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина.
При аппендикулярной колике характерны появление ноющих болей в правой подвздошной области незначительной интенсивности, сохранение удовлетворительного общего состояния больных, нормальной температуры тела. При пальпации живота можно выявить незначительную болезненность в правой подвздошной области, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Боли самостоятельно проходят через 2-3 ч.
Острый простой (катаральный) аппендицит проявляется болями умеренной интенсивности, тошнотой, однократной рвотой. Нередко определяется симптом перемещения болей. Общее состояние больных остается удовлетворительным. Язык влажный. Температура тела повышается до 37.2—37,4 °С, пульс учащается соответственно температуре.
При пальпации четко определяют болезненность в правой подвздошной области живота и выраженное в той или иной степени напряжения мышц.
Симптом Щеткина—Блюмберга при остром катаральном аппендиците, как правило, не выявляется, в то время как другие симптомы (Ровсинга, Ситковского. Бартомье, Образцова) определяются довольно отчетливо.
В крови — умеренный лейкоцитоз (10—12»109/л), незначительное увеличение СОЭ. В анализе мочи изменений нет.
Для флегмонозного аппендицита характерны постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области, тошнота, иногда рвота. Изменяется общее состояние больного: появляется чувство недомогания, слабость. При осмотре живота выявляют отставание его правой половины от левой при дыхании. Температура тела повышается до 38—38.5°С, пульс учащается соответственно температуре до 80—90 в 1 мин. Язык влажный, обложен белым налетом.
При пальпации живота в правой подвздошной области определяют значительную болезненность и четко выраженное напряжение мышц. У худых мускулистых людей в результате напряжения мышц можно заметить асимметрию живота (смещение пупка несколько вправо).
Отчетливо определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правой подвздошной области и другие симптомы, характерные для острого аппендицита (Воскресенского. Ровсинга, Ситковского. Бартомье. Образцова).
Лейкоцитоз достигает 16—18»109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. В анализе мочи изменений обычно нет.
Гангренозный аппендицит проявляется стиханием или даже полным исчезновением сильных болей в правой подвздошной области в результате поражения нервных окончаний червеобразного отростка, рвотой, которая может быть неоднократной и не приносящей облегчения. В результате выраженной интоксикации общее состояние больных тяжелое, температура тела обычно нормальна, но частота пульса достигается 100—120 в 1 мин. Язык обложен, сухой.
При пальпации живота отчетливо определяют резкую болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина—Блюмберга. Ровсинга, Ситковского, Бартомье, Образцова положительные.
В анализе крови выявляют незначительный лейкоцитоз (10—12»109/л) или его отсутствие при выраженном сдвиге лейкоцитарной формулы влево. В моче обнаруживают белок, эритроциты, цилиндры — признаки токсического нефрита.
Перфорация червеобразного отростка в результате расплавления участка его стенки при флегмонозном аппендиците или ее омертвения при гангренозном сопровождается усилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их по всему животу. Это усиление болей иногда бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой «пульсирующих», «дергающих» болей, отмечаемых при флегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне стихающих болей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшная стенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура тела высокая, нередко гектическая. Язык сухой, обложен. В крови — высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ.
Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка отличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к запоздалой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота, повышение температуры тела.
Вследствие того, что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота, находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной области невелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правой боковой стенки живота или в поясничной области. Обычно слабо выражены симптомы раздражения брюшины; болезненность в правой подвздошной области незначительная даже при глубокой пальпации. Нередко отмечаются болезненность при надавливании в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом Образцова определяется с большим постоянством.
Образовавшийся вокруг червеобразного отростка абсцесс обычно ограничивается спайками, иногда прорывается в свободную брюшную полость с последующим развитием распространенного перитонита. Чаще происходит расплавление задней париетальной брюшины с прорывом абсцесса в забрюшинную клетчатку и развитием забрюшинной флегмоны. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка воспалительный процесс сразу переходит на забрюшинную клетчатку, что сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра, дизурией. При ретроцекальном аппендиците в моче часто обнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процесс мочеточника.
Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазу отличается стертостью и атипизмом клинических проявлений. Боли выражены незначительно. локализуются внизу живота, над лобком. Нередко у больных наблюдаются понос, тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к передней стенке прямой кишки) или дизурия (если он прилежит к мочевому пузырю), защитное напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно. Большую ценность в диагностике острого аппендицита при расположении червеобразного отростка в малом тазу имеют пальцевое исследование прямой кишки и исследование через влагалище, позволяющие выявить зону резкой болезненности, а иногда определить плотный болезненный инфильтрат в прямокишечно-маточном углублении.
При левостороннем, расположении червеобразного отростка (при обратном расположении внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симптомы острого аппендицита будут выявляться слева.
Острый аппендицит у детей. Его особенностью является быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое развитие распространенного перитонита вследствие незаконченного развития сальника, что снижает возможности отграничения воспалительного процесса. В клинической картине нередко преобладают боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая — до 39—40 °С, пульс нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть слабо выражено.
Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением, напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.
Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста, Вследствие аре- активности организма и выраженных сопутствующих заболеваний острый аппендицит у лиц данной возрастной группы имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, температура тела нормальная. Защитное напряжение мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных формах аппендицита в анализах крови отмечают небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания, невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки (через несколько дней) от -начала острого аппендицита, нередко с развившимися осложнениями (аппендикулярным инфильтратом).
Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппендицита в первой половине беременности ничем не отличаются от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализацию болей при остром аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за счет проявлений беременности. Рвота, нередко отмечающаяся у беременных, также не вызывает у них особого беспокойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина—Блюмберга обычно хорошо выражены. Бели воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины могут не определяться. Нередко острый аппендицит у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных, заболевших острым аппендицитом, необходимо оперировать.
Осложнения. К осложнениям острого аппендицита относятся инфильтраты и гнойники в брюшной полости, разлитой перитонит, пилефлебит.
Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и париетальной брюшиной, и отграничивающий от свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он формируется с 3—5-го дня от начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной.
При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, довольно плотное, с четкими контурами. В крови определяют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При его рассасывании нормализуется температу ра тела, постепенно исчезают боли, уменьшаются размеры инфильтрата, исчезают болезненность в правой подвздошной области, изменения в крови.
При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется аппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается, температу ра тела становится высокой, гек- тической. Резкие перепады температуры тела сопровождаются ознобом. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование. Оно постепенно увеличивается, размягчается, контуры его становятся нечеткими. Над зоной абсцесса определяется симптом Щеткина—Блюмберга. В анализе крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Отграничения гноя могут происходить не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы — межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, в левой подвздошной области. Клиническая картина при развитии абсцессов в основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый абсцесс может быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании.
Грозным осложнением острого аппендицита является распространенный перитонит. Он может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва аппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость. Состояние больных резко ухудшается. Боли в животе носят разлитой характер, появляется многократная рвота. Появляется значительная тахикардия, причем пульс не соответствует температуре тела (патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут, пальпаторно определяют болезненность во всех его отделах, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При аускультации живота кишечные шумы не выслушиваются. В анализе крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ. Клинические проявления разлитого перитонита аппендикулярного происхождения не отличаются от проявлений перитонита другого генеза.
Пилефлебит — гнойное воспаление ветвей воротной вены, ведущее к развитию абсцессов печени, сепсису. При перфоративном аппендиците это осложнение возникает примерно в 3% случаев. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация. Температура тела гектическая. Вследствие токсического поражения гепатоци- тов развивается желтуха, увеличивается печень. Летальность высокая. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности.
Дифференциальная диагностика. Острый аппендицит следует дифференцировать от следующих пяти групп заболеваний: 1) заболевания органов брюшной полости. 2) органов забрюшинного пространства, 3) органов грудной клетки, 4) инфекционных заболеваний, 5) болезней сосудов и крови.
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доскообразным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота, в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также в том. что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина—Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет особой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможности развития у него острого аппендицита.
Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, плечевой пояс, лопатку. многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота в правом подреберье определяют болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина—Блюмберга. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.
Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать от острого аппендицита. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панкреатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании выявляют раздутую газом, паретичную поперечную ободочную кишку. Отсутствие боли при надавливании в левом реберно-позвоночном углу является характерным симптомом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и амилазы в крови обычно позволяет уточнить диагноз (его повышение патогномонич- но для острого панкреатита).
Болезнь Крона и воспаление дивертикула подвздошной кишки могут давать клиническую картину, сходную с таковой при остром аппендиците, поэтому дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции затруднен. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, то следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м. чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула подвздошной кишки.
Острую кишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать от острого аппендицита в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы непроходимости кишечника — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета малинового желе).
Острый аднексит может вызвать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в промежность или поясницу, повышение температуры тела. В анамнезе выявляют воспалительные заболевания женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и пальцевое исследование прямой кишки, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность яичников и маточных труб, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов подтверждают диагноз острого аднексита.
Прервавшаяся внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившейся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, ир- радиирующих в промежность, прямую кишку; тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.
При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота: в крови — снижение уровня гемоглобина и гематокрита.
Исследование через влагалище позволяет установить болезненность при надавливании на шейку матки, иногда нависание сводов влагалища. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки в результате скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника сопровождается клинической картиной, сходной с прервавшейся внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.
Мочекаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать от острого аппендицита, особенно при ретроцекаль- ном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При физикальном обследовании больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В анализах мочи определяют неизмененные эритроциты.
Для уточнения диагноза проводят хромоцистоскопию и блокаду Лорина— Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позволяет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик или в круглую связку матки (блокада Лорина—Эпштейна) приводит к быстрому купированию приступа почечной колики.
Мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда клинически напоминает острый аппендицит. Возникает у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указание на перенесенное нед