Этиология и патогенез. Обтурационная непроходимость кишечника возникает при закупорке просвета кишки опухолями, исходящими из стенки кишки: рубцовыми сужениями просвета кишечника; желчными конкрементами, перфорировавшими стенку желчного пузыря и кишки; копролитами. клубками аскарид; проглоченными инородными телами. Обтурационная непроходимость может развиваться также вследствие закрытия просвета кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или большими кистами, исходящими из соседних органов.
С трансляционная непроходимость кишечника сопровождается нарушением кровообращения в сосудах брыжейки, возникает в результате заворота кишечной петли вокруг своей оси. образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель, их брыжеек и сосудов в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкой под спайками или Рубцовыми тяжами.
К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию — внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки происходит также и сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли (странгуляция).
Иногда выделяют спаечную непроходимость кишечника. При этом подчеркивается только этиологический момент возникновения непроходимости — наличие спаек в брюшной полости. Спаечная непроходимость кишечника может протекать по обтурационному или странгуляционному типу.
Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либо, наиболее часто, стойким парезом кишечника. В основе функциональных расстройств, ведущих к паралитической динамической непроходимости, лежат острые воспалительные процессы в брюшной полости (холецистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) и забрюшинной клетчатке (паранефрит и др.): травмы и травматичные операции, интоксикация, острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки), забрюшинные гематомы и др. Метаболические нарушения (диабетическая, уремическая кома); интоксикация, гипокалиемия также могут привести к развитию паралитической непроходимости кишечника. Спастическая динамическая непроходимость чаще вызывается аскаридами, отравлением свинцом, плоскостными спайками в брюшной полости, печеночной порфирией. Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией или странгуляцией кишки, приводит к многочисленным местным и общим функциональным и морфологическим изменениям в организме больного. При всех формах острой непроходимости кишечника начальным и очень важным звеном патогенеза является растяжение стенки кишки жидким содержимым и газом. В связи с этим диаметр кишки выше места препятствия, вызвавшего непроходимость, увеличивается, ее стенка истончается, давление в кишке возрастает. Это ведет к сдавлению мелких вен и лимфатических сосудов кишечной стенки. Всасывание жидкости и пищеварительных соков замедляется, а затем прекращается (в норме в течение суток в кишечник поступает 6—8 л пищеварительных соков, которые в нормальных условиях почти полностью реабсорбируются).
При острой непроходимости кишечника большая их часть выделяется со рвотой наружу. При этом организм теряет не только жидкость, но и большое количество белка, ферментов и электролитов, главным образом натрия и хлора. Поступление воды в организм извне прекращается, так как выпитая жидкость не всасывается, а лишь усиливает рвоту и степень перерастяжения кишки. У больных развиваются гипохлоремия и начальная дегидратация организма.
Вследствие сдавления вен в стенке кишки резко нарушается кровоток в микро- циркуляторном русле, развивается отек стенки приводящей кишки, отечная жидкость поступает как в просвет кишки, так и в свободную брюшную полость. Наступают ги- поволемия и дегидратация. Потеря жидкости достигает 10% массы тела больного и приводит к возникновению гемоконцентрации, относительному увеличению содержания гемоглобина и увеличению гематокрита. Минутный и ударный объемы сердца уменьшаются, развивается гиповолемический шок. централизация кровообращения, нарушение микроциркуляции во всех тканях организма с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В результате развиваются почечная и печеночная недостаточность, шоковое легкое, дыхательная и надпочечниковая недостаточность.
В ответ на развивающуюся гиповолемию и дегидратацию в организме усиливается выработка антидиуретического гормона и альдостерона. Это приводит к сокращению диуреза, реабсорбции натрия и выделению калия с мочой и рвотными массами. В результате развивается гипокалиемия и связанные с ней нарушения тонуса мышц, сократительной способности миокарда, кишечной перистальтики. Гипокалиемия приводит к перераспределению калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. Место ионов К+ в клетке занимают Na+ и Н+, что приводит к развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза, к нарушению функций клетки.
По мере нарастания олигурии выведение К+ замедляется, уровень его в крови начинает возрастать, особенно в связи с гибелью клеток и распадом белков. Гипока- лиемия сменяется гиперкалиемией. алкалоз — метаболическим ацидозом. Деятельность сердца, легких, печени, почек, ЦНС нарушается в еще большей степени.
Нарушение кровообращения в стенке приводящего отдела кишки, гипоксия ее тканей приводят к некрозу слизистой оболочки на протяжении 40—50 см проксимальнее места препятствия. Проницаемость стенки кишки увеличивается, в связи с чем микроорганизмы из просвета кишки могут проникать в брюшную полость и способствовать развитию перитонита. При тяжелых формах непроходимости (например, толстокишечной, вызванной опухолью) нередко наблюдается перфорация стенки кишки.
Патофизиологические изменения в организме быстрее возникают при высокой тонкокишечной непроходимости (тощая и подвздошная кишка). При низкой толстокишечной непроходимости развитие указанных выше изменений замедлено.
При странгуляционной непроходимости в приводящем отрезке кишки выше места странгуляции происходят аналогичные как местные, так и общие изменения, однако имеются и существенные различия. В результате (давления сосудов брыжейки ущемленной кишки в ней нарушается прежде всего венозный отток. Кишка становится полнокровной, застойно-синюшной. Ее стенка и брыжейка отекают, артериальное кровоснабжение в них резко нарушается или прекращается. В результате этого развивается не только некроз слизистой оболочки, но и гангрена ущемленной петли кишки. В брюшную полость из просвета кишки поступает большое количество грамотрица- тельной микрофлоры, развивается перитонит, часто заканчивающийся в более ранние сроки недостаточностью функции печени, почек, сердца, легких, ЦНС и септическим шоком (см. «Перитонит»).
Патологоанатомическая картина. Наиболее выраженные анатомические изменения наблюдаются при странгуляционной непроходимости кишечника. Они характеризуются нарушениями кровообращения и лимфооттока, альтернативнодеструктивными процессами и воспалительными реакциями. Характер и тяжесть изменений в стенке кишечника зависят от сроков существования непроходимости, однако четкого соответствия здесь нет. Это может быть связано с различной степенью компрессии сосудов. Наиболее выражены изменения в отделах кишки, подвергшейся ущемлению, на месте локализации странгуляционных борозд и в приводящем отделе кишки.
Кишечные петли приводящего отдела при механической непроходимости увеличены в диаметре: просвет их переполнен жидким и газообразным содержимым. Стенки кишки в связи с отеком и последующими воспалительными изменениями утолщены; серозный покров их тусклый, гиперемированный. Под серозной оболочкой и в подслизистой основе отмечаются кровоизлияния. Они имеют различную форму и размеры. На слизистой оболочке нередко обнаруживают зоны некроза, а в более поздние сроки заболевания — глубокие язвы, которые часто находятся в стадии перфорации. Указанные некробиотические и воспалительные изменения в приводящей кишке обнаруживают на протяжении 40—60 см от места препятствия. Петли отводящего отдела кишки находятся в спавшемся состоянии. Деструктивновоспалительные явления в стенке кишки ниже места препятствия выражены незначительно и имеют протяженность не более 8—10 см.
Изменения во внутренних органах при острой непроходимости кишечника неспецифичны и отражают явления гиповолемического шока, метаболических расстройств и перитонита.
Клиническая картина и диагностика. Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются схваткообразные боли (появляются в момент возникновения перистальтической волны, определяемой при аускультации брюшной полости), рвота, усиленная перистальтика, задержка стула и газов. Указанные симптомы наблюдаются при всех формах механической непроходимости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида, характера и уровня непроходимости, а также от сроков, прошедших с начала заболевания.
Боли — самый ранний и постоянный симптом острой непроходимости кишечника. Они начинаются внезапно, часто без видимых причин. При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между периодами схваток они утихают и на короткое время (на 2—3 мин) могут полностью исчезать. При странгу- ляционной непроходимости боли бывают чрезвычайно интенсивными: носят постоянный острый характер, усиливаясь до «нестерпимых» в период бурной перистальтики.
Рвота возникает у большинства больных (70%); при высокой непроходимости она бывает многократной и не приносит облегчения, при низкой — рвота редкая и в раннем периоде заболевания может отсутствовать. При далеко зашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют каловый запах вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника.
Задержка стула и газов — важный, но не абсолютно достоверный симптом непроходимости кишечника. В первые часы заболевания при высокой непроходимости стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятствия. При низкой непроходимости кишечника (сигмовидная ободочная кишка) стула обычно не бывает.
Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных тяжелое. Они беспокойны. Температура тела в начале заболевания нормальная или субнормальная (35,5—35,8 °С). При осложнении непроходимости перитонитом температура тела повышается до 38—40 °С. Характерны выраженная тахикардия и низкое артериальное давление.
Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желтым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвоживание и наличие перитонита.
Вздутие живота — один из частых признаков острой непроходимости кишечника. Однако при высокой непроходимости вздутие живота может отсутствовать: при непроходимости нижних отделов тонкой кишки отмечается симметричное вздутие живота. Асимметрия живота наблюдается при толстокишечной непроходимости. В зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободочная кишка. В поздние сроки при возникновении недостаточности илеоцекального клапана живот становится симметрично вздутым. При заворотах ситовидной ободочной кишки отмечается вздутие верхних отделов правой или левой половины живота, и тогда живот принимает характерный «перекошенный» вид. При динамической паралитической непроходимости вздутие живота равномерное.
При механической непроходимости иногда прослеживается видимая на глаз перистальтика кишечника. Особенно выраженной такая перистальтика бывает при подострых и хронических формах обтурационной непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мышечный слой приводящего отдела кишечника.
Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно не напряжена. При глубокой пальпации иногда можно обнаружить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя). при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется характерная резистентность брюшной стенки.
Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно определить усиленную перистальтику (урчание, переливание, бульканье, симптом падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом «гробовой тишины»).
При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. Одновременно с этим над растянутыми кишечными петлями слышен шум плеска, что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.
При пальцевом исследовании прямой кишки нередко выявляют баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы).
При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцентрацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5—6*1012/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень ге-матокрита, а в более поздних стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз — 10—2О1012/л и увеличение СОЭ.
В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами при лабораторных исследованиях наблюдают уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии заболевания). По мере увеличения сроков заболевания указанные изменения нарастают.
Диагноз основывается на анализе данных анамнеза и клинического исследования. Особое значение при острой непроходимости кишечника имеет рентгенологическое исследование, которое должно быть проведено тотчас, как только возникнет подозрение на это заболевание.
Рентгенологическое исследование при острой непроходимости кишечника заключается в обзорной рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости; в диагностически сложных ситуациях — в исследовании с контрастированием тонкой и толстой кишки путем интестиноскопии и ирригоскопии.

Рис. 108. Рентгенологические признаки различных локализаций кишечной непроходимости.
а — стеноз двенадцатиперстной кишки (инфрапапиллярный): б — высокая тонкокишечная непроходимость; в — низкая тонкокишечная непроходимость: г — толстокишечная непроходимость: 1 — газ в желудке: 2 — газ в тонкой кишке (симптом Клойбера); 3 — жидкость; 4 — «аркада»; 5 — круговые складки Керкринга: 6 — растянутая газом слепая кишка; 7 — гаустры. 8 — опухоль, обтурирующая кишку: 9 — растянутая газом толстая кишка; 10 — свободная от газа спавшаяся кишка ниже уровня стеноза.
Обзорное рентгенологическое исследование живота с целью получения большей информативности выполняют в вертикальном и горизонтальном положениях исследуемого (латероскопия). При этом выявляют отдельные петли кишечника, заполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободочной кишке. Наличие газа в тонкой кишке указывает на непроходимость кишечника (рис. 108). Скопления газа над горизонтальными уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (симптом чаши Клойбера), а также дугообразно или вертикально расположенных петель тонкой кишки, раздутой газом (симптом «органных труб»). Они появляются при странгуляциях через 1—2ч от начала заболевания, при обтурации — через 3—5ч. По размерам чаш Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непроходимости кишечника.
В случае тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера имеют небольшие размеры, горизонтальные уровни жидкости ровные: на фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки (складки Керкринга), принимающие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимости терминального отдела подвздошной кишки уровни жидкости расположены в чревной области. При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах определяют растянутые газом кишечные петли, принимающие форму аркад.
В случае толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Обычно их численность меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизонтальными. На фоне газа видны циркулярные выпячивания стенки ободочной кишки (гаустры). Уровни жидкости из-за особенностей содержимого толстой кишки не имеют ровной поверхности («зеркала»).
При динамической паралитической непроходимости (в отличие от механической) горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке.
В диагностически сложных случаях применяют исследование с контрастированием тонкой и ободочной кишок. При непроходимости тонкой кишки интестиноско- пия позволяет выявить расширение кишки выше места препятствия, замедленный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). В случае непроходимости толстой кишки ирригоскопия помогает установить уровень и причину непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужение и дефекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке, сужение дистального отдела ситовидной ободочной кишки в виде клюва при ее заворотах: дефекты наполнения в виде полулуния. двузубца при идеоцекальной инвагинации.
У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходимости ободочной кишки и выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию.
Дифференциальная диагностика. Важное значение имеет дифференциальный диагноз механической и динамической непроходимости кишечника. Точный доопе- рационный диагноз очень важен, так как тактика, методы предоперационной подготовки и лечение этих двух видов непроходимости различны.
В отличие от механической непроходимости кишечника при динамической паралитической непроходимости боли в животе носят, как правило, постоянный распирающий характер. Схваткообразные боли отсутствуют. Имеются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамическую непроходимость кишечника. При паралитической непроходимости живот вздут равномерно; перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует, что является очень важным признаком. При спастической непроходимости боли схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда бывает втянутым. Ошибки в диагностике непроходимости кишечника часто связаны с отсутствием динамического наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболевания.
Лечение. Перед началом лечения необходимо четко знать вид непроходимости. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, ибо задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и распространенному перитониту. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушенного гомеостаза.
При отдельных видах низкой обтурационной непроходимости кишечника на ранних стадиях можно попытаться использовать консервативное лечение. Для этого применяют: 1) постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого, что способствует у ряда больных восстановлению моторной функции желудка и кишечника: 2) сифонную клизму, которая позволяет при толстокишечной обтурационной непроходимости кишечника вывести газы и кишечное содержимое, скопившиеся выше места препятствия, ликвидировать заворот ситовидной ободочной кишки, устранить инвагинацию.
Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитические или антихолинэсте- разные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 2 ч. Продолжение консервативного лечения свыше указанного срока опасно из- за возможности развития необратимых изменений в кишечнике, брюшной полости и жизненно важных органах. Определить эффективность консервативного лечения позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости: сохранение тонкокишечных уровней обычно указывает на неэффективность консервативной терапии.
Абсолютными противопоказаниями к консервативному методу лечения как основному в лечении обтурационной непроходимости кишечника являются признаки нарастающей интоксикации и перитонита.
Хирургический метод лечения острой механической непроходимости кишечника является основным.
При операциях по поводу острой непроходимости кишечника применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз. Этот вид обезболивания обеспечивает достаточную глубину наркоза и хорошую релаксацию мышц брюшной стенки.
Оперативный доступ при непроходимости кишечника зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют широкую срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию и произвести весь необходимый объем операции.
После лапаротомии с целью блокады рефлексогенных зон производят анестезию брыжейки тонкой и толстой кишки, области чревного сплетения (100—150 мл 0,25% раствора новокаина). Это мероприятие предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее.
Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечных петель. Выше места непроходимости кишечные петли раздуты, ниже находятся в спавшемся состоянии. Нередко детальная ревизия и определение места непроходимости бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. Вот почему еще до проведения ревизии производят декомпрессию раздутых кишечных петель. Опорожнение раздутых петель тонкой кишки во время операции осуществляют с помощью специального «окончато- го» двухпросветного назоинтестинального зонда.
Для устранения непроходимости используют различные оперативные приемы. В зависимости от вида, характера механической непроходимости, ее уровня и степени макроскопических морфологических изменений в кишке применяют: 1) рассечение Рубцовых тяжей, которые сдавили или ущемили кишку, 2) резекцию кишки при опухолевом ее поражении, 3) расправление заворота или узла при странгуляции, 4) энтеротомию при инородных телах в просвете кишки. 5) дез инвагинацию, 6) колостомию или наложение противоестественного заднего прохода при иноперабельных опухолях. 7) обходные анастомозы между кишечными петлями.
Резекцию кишки обязательно проводят в пределах здоровых тканей. Для этого линия пересечения кишки в проксимальном направлении должна быть проведена на расстоянии не менее 40—60 см от места препятствия, а в дистальном — на расстоянии 10—15 см от него. После резекции тонкой кишки операцию заканчивают наложением межкишечного анастомоза. Это правило не относится к толстокишечной непроходимости, в хирургическом лечении которой одномоментное наложение межкишечного анастомоза часто приводит к недостаточности швов и развитию перитонита. Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки, у молодых больных при незапущенной кишечной непроходимости допустима правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. В остальных случаях более целесообразны двухмомент- ные и трехмоментные операции.
Двухмоментная операция — резекция кишки, несущей опухоль, с наложением противоестественного заднего прохода, вторым этапом которой является наложение анастомоза между приводящей и отводящей петлями.
Трехмоментная операция — разгрузочная цекостома или противоестественный задний проход проксимальнее места обтурации; резекция участка ободочной кишки с опухолью с наложением межкишечного анастомоза: закрытие цекостомы или противоестественного заднего прохода.
Основной задачей послеоперационного введения является ликвидация тяжелых патофизиологических нарушений, восстановление нормального водно-солевого, белкового и углеводного обменов. Особое значение приобретают мероприятия, направленные на раннюю активизацию кишечной перистальтики, дезинтоксикацию, профилактику тромбоэмболических и воспалительных осложнений.
С целью восстановления моторной функции желудка и кишечника в послеоперационном периоде проводят постоянную (на протяжении 3—4 сут) аспирацию желудочного и кишечного содержимого через назогастральный зонд, назначают антихо- линэстеразные препараты, сеансы электростимуляции кишечника.
Дезинтоксикация достигается восстановлением нормального диуреза, для чего необходимо тщательное возмещение водных потерь. Хороший дезинтоксикационный эффект достигают форсированным диурезом. Синтетические плазмозамещающие растворы (реополиглюкин, гемодез) являются хорошими адсорбентами токсинов, способствуют их выведению почками.
В послеоперационном периоде большое значение приобретает профилактика тромбоэмболических осложнений. Она осуществляется комплексом мероприятий: эластической компрессией вен нижних конечностей, активным режимом, назначением дезагрегантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия.
Для борьбы с инфекцией и ее профилактики назначают антибиотики широкого спектра действия: внутривенно, внутримышечно и местно в брюшную полость через введенные в нее во время операции микроирригаторы.
Прогноз. Летальность после операций по поводу острой кишечной непроходимости остается высокой и составляет в среднем 13—18%. Для снижения послеоперационной летальности большое значение имеет организация оказания скорой медицинской помощи. Ранние госпитализация и хирургическое вмешательство имеют основное значение для благоприятного исхода лечения. Летальность среди больных с острой непроходимостью кишечника, оперированных в первые 6 ч. составляет 3.5%. а среди оперированных после 24ч — 24,7% и более.