предыдущая
к содержанию
следующая

  Отграниченные перитониты (абсцессы)

  В соответствии с источником инфекции и топографическими особенностями брюшной полости абсцессы возникают в типичных местах: в субдиафрагмальном, подпеченочном пространствах, между петлями кишечника, вокруг слепой кишки, в прямокишечно-маточном углублении.
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления абсцессов весьма разнообразны. При отграниченных абсцессах симптомы менее драматичны, чем при диффузном перитоните, и зависят от локализации, причины возникновения, вирулентности и природы возбудителя.
Абсцессы, возникают либо в раннем (через 6—7 дней), либо в позднем (через несколько недель) периоде после операции.
Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы локализуются в правом или левом поддиафрагмальном пространстве между диафрагмой, печенью и поперечной ободочной кишкой и являются осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, а также различных операций на органах брюшной полости.
Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят постоянные боли, усиливающиеся при глубоком вдохе, локализующиеся в правом или левом подреберье. иррадиирующие в ряде случаев в спину, лопатку, плечо (за счет раздражения окончания диафрагмального нерва); тошнота, икота. Температура тела повышена до фебрильных цифр, носит интермиттирующий характер. Пульс учащен до 100—110 в 1 мин.
При осмотре выявляют вынужденное положение больного на спине или на боку. иногда полусидя. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в подреберьях, в межреберных промежутках (соответственно локализации абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации. При подозрении на поддиафрагмальный абсцесс обязательно проводят рентгенологическое исследование. В случае поддиафрагмального абсцесса отмечают более высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности. «сочувственный» выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Ценную информацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томография.
Лечение. Проводят хирургическое лечение — вскрытие и дренирование абсцесса. Применяют как чрезбрюшинный. так и внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости. Абсцесс иногда дренируют путем чрескожной пункции под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Данная процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем оперативное вмешательство.
Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дутласова пространства) локализуется в наиболее низком отделе брюшной полости — в области малого таза (рис. 130). Основными причинами его развития являются острый деструктивный аппендицит. гнойные воспалительные процессы при гинекологических заболеваниях. Несколько реже абсцесс прямокишечно-матового углубления является следствием перенесенного распространенного гнойного перитонита.
Клиническая картина и диагностика. Больные предъявляют жалобы на постоянные боли в нижней части живота, тенезмы. жидкий стул со слизью. При выраженной воспалительной инфильтрации стенки прямой кишки и мочевого пузыря можно наблюдать зияние ануса, недержание кала и газов, дизурию. Колебания температуры тела достигают 2—3 °С с повышением ее до 39 °С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при большом скоплении гноя (1 л и более) и распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении появляется мышечная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют
нависание ее передней стенки, резкую болезненность при пальпации этой области, иногда здесь же можно пропальпировать уплотнение тестоватой консистенции. У женщин при исследовании через влагалище можно выявить написание его заднего свода, резкую болезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно ориентировочно определить размеры абсцесса. В анализе крови также выявляют признаки, характерные для гнойного процесса. В качестве диагностической процедуры используют УЗИ. пункцию заднего свода влагалища у женщин или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения инфильтрата.
Лечение. Под наркозом осуществляют насильственное расширение ануса, через переднюю стенку прямой кишки абсцесс пунктируют и вскрывают по игле, введенной в его полость. В образовавшееся отверстие вводят дренажную трубку.
Межкишечные абсцессы развиваются в результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного общего гнойного перитонита.
Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят тупые боли умеренной интенсивности без четкой локализации, периодическое вздутие живота. По вечерам температура тела повышается до 38 °С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В случае достаточно больших размеров абсцесса при рентгенологическом исследовании выявляют очаг затемнения, значительно реже с уровнем жидкости и газа. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются основными способами диагностики.
Лечение. Полость абсцесса вскрывают и дренируют. Возможны также пункция и дренирование абсцесса под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.
предыдущая
к содержанию
следующая

Источник: М. И. Кузин. О. С. Шкроб. Н. М. Кузин, «Хирургические болезни: Учебник» 1995

А так же в разделе «  Отграниченные перитониты (абсцессы) »