ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Повреждения пищевода разделяют на внутренние (закрытые) — со стороны слизистой оболочки и наружные (открытые) — при проникающих ранениях шеи и грудной клетки.
Этиология и патогенез. Внутренние повреждения пищевода возможны во время диагностических и лечебных мероприятий: при эзофагоскопии, бужировании пищевода. кардиодилатации, а также при попадании в него инородных тел (см. «Инородные тела пищевода»). Пролежни стенки пищевода возникают при длительном нахождении в нем зонда, от давления манжетки интубационной или трахеостомической трубки.
Перфорация стенки пищевода возможна при различных его заболеваниях — опухолях, пептической язве, химических ожогах.
Прямая травма пищевода может произойти во время операций на органах средостения и легких.
Наблюдают случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами, предрасполагающими к этому, являются алкогольное опьянение, переедание, рвота. Во время рвотных движений происходит одновременно повышение давления в желудке, раскрытие нижнего пищеводного сфинктера, напряжение мышц брюшного пресса, сокращение диафрагмы и мышечной оболочки желудка при закрытом верхнем пищеводном сфинктере. В результате значительного повышения давления в пищеводе происходит продольный или поперечный разрыв его стенки чаще непосредственно над диафрагмой. Разрыв пищевода может возникать при попытке сдержать рвоту или при нарушении координации функции указанных выше сфинктеров в результате сильного алкогольного опьянения, заболеваний центральной нервной системы.
Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на желудок. Развивается острый медиастинит, при повреждении медиастинальной плевры — плеврит.
Наружные (открытые) травмы пищевода в мирное время встречаются редко. Обычно они сочетаются с множественными повреждениями соседних органов — щитовидной железы, трахеи, сердца, легких, крупных сосудов и др.
Клиническая картина и як агностика. Внутренние повреждения пищевода сопровождаются болью в области мечевидного отростка, которая возникает внезапно (чаще всего во время рвоты), может иррадиировать в эпигастральную область, спину, левое плечо; кровавой рвотой, медиастинальной и подкожной эмфиземой. Развивается шок. Профузные кровотечения возникают при обширных разрывах слизистой оболочки пищевода. При повреждении медиастинальной плевры появляются симптомы гидропневмоторакса.
Наружные травмы пищевода сопровождаются болью при глотании, подкожной эмфиземой на шее. Через 12—20 ч развиваются эзофагит, периэзофагит. медиастинит.
При повреждении грудного отдела пищевода больные отмечают резкую боль за грудиной, повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела в пищеводе. Характерно вынужденное положение больных — со склоненным вперед туловищем. Появляются рвота с примесью крови, симптомы перикардита, плеврита.
Ранения брюшного отдела пищевода могут привести к развитию перитонита. Медиастинит является частым осложнением повреждений пищевода. О развитии воспалительного процесса в средостении свидетельствуют ухудшение общего состояния больного, усиление боли, гектический характер температуры тела, нарастание одышки и тахикардии, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При отсутствии лечения больные с гнойным медиастинитом погибают в ближайшие дни.
Частым осложнением при повреждении медиастинальной плевры является эмпиема плевры. При распространении воспалительного процесса на позвоночник, оболочки спинного и головного мозга появляются боль при движении рук и при надавливании на остистые отростки позвонков, головная боль. В отдаленные сроки могут развиться стриктуры и рубцовые деформации пищевода, проявляющиеся дисфагией.
Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии. Выявляют эмфизему средостения, расширение его тени, гидропневмоторакс. эмфизему клетчатки шеи. При отсутствии воздуха в средостении исследуют пищевод с контрастным веществом в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. При подозрении на наличие дефекта в его стенке вследствие разрыва или перфорации следует применять водорастворимые контрастные вещества. так как взвесь бария, выходя через дефект в стенке пищевода с клетчатку средостения, имбибирует ее. Кроме того, она как инородное тело способствует развитию воспалительного процесса. Часто этого исследования бывает достаточно для определения локализации и размеров перфорационного отверстия. В сомнительных случаях используют эзофагоскопию жестким эзофагоскопом под наркозом.
Лечение. Консервативное лечение состоит в исключении питания больных через рот. замене его парентеральным и назначении антибиотиков. Его проводят: 1) до установления окончательного диагноза и при задержке доставки больного в хирургический стационар; 2) при поверхностных повреждениях шейного отдела пищевода: 3) как дополнение к хирургическому лечению.
Хирургическое лечение (радикальное или паллиативное) показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением, трахеобронхиальным деревом, плевральной полостью.
Ушивание дефекта в стенке пищевода возможно лишь в течение первых суток с момента его повреждения. Дефект ушивают двумя рядами швов в продольном направлении. Герметичность швов и изоляцию их от инфицированного средостения и плевральной полости обеспечивают подшиванием вокруг них (в зависимости от уровня расположения дефекта) мышц шеи, участка париетальной плевры, перикарда, стенки дна желудка. Средостение и плевральную полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиотиков.
Причиной неблагоприятных исходов радикальных операций является частое развитие недостаточности швов.
Паллиативные операции (эзофагосгомия. гастростомия, еюностомия. медиа- стинотомия. дренирование клетчаточных пространств шеи и плевральной полости) показаны при сквозных ранениях пищевода, когда упущено время для радикальной операции, и при тяжелых сопутствующих заболеваниях.
В последнее время при перфорации пищевода получил распространение метод активного (с аспирацией) герметичного дренирования средостения. При этом выполняют медиастинотомию с учетом места повреждения пищевода, чаще из разреза на шее. К месту перфорации подводят двухпросветную дренажную трубку, которую выводят через контрапертуру в стороне от операционной раны. Через дренаж аспириру- ют экссудат и вводят антибиотики.
При сохранении целостности медиастинальной плевры возможно чреспищеводное дренирование средостения двухпросветным дренажем во время эзофагоскопии под наркозом.
При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода используют чресшейную медиастинотомию с герметичным дренированием средостения двухпросветным дренажем. При ранениях грудного отдела пищевода с повреждением медиастинальной плевры показано чресплевральное дренирование средостения и плевральной полости. Больным с повреждениями средне-, нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода показано внеплевральное (чрезбрюшинное) активное дренирование.
Применение активного герметичного дренирования при перфорациях пищевода позволяет заменить операцию гастростомии проведением в желудок трансназально тонкостенного силиконового зонда для кормления больного.
Резекция поврежденного пищевода показана только при его опухолях или при резком рубцовом изменении в первые часы после перфорации у лиц молодого и среднего возраста.

к содержанию

Источник: М. И. Кузин. О. С. Шкроб. Н. М. Кузин, «Хирургические болезни: Учебник» 1995

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

А так же в разделе « ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА »