Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в структуре онкологических заболеваний. Заболевание поражает одинаково часто мужчин и женщин, обычно в возрасте 50—70 лет.
В этиологии рака ободочной кишки большая роль принадлежит предраковым заболеваниям, к которым относят полипы и полипоз толстой кишки, ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Развитие рака толстой кишки может быть связано с характером пищи (малое количество целлюлозы).
Патологоанатомическая картина. Наиболее часто рак развивается в ситовидной ободочной (50%) и слепой (15%) кишке, реже — в остальных отделах (восходящая ободочная кишка — 12%, правый изгиб — 8%, поперечная ободочная кишка — 5%. левый изгиб — 5%. нисходящая ободочная кишка — 5%).
Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, затем прорастает все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, прорастая в окружающие органы и ткани. Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки незначительное, а за пределы ее видимых границ вдоль кишки даже при эндофитном росте — не выше 4—5 см, чаще всего 1—2 см.
Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой половине ободочной кишки, растут в ее просвет, бывают узловыми, полипообразными и ворсинчатопапиллярными. Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в последнем случае нередко циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет.
Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет строение аденокарциномы (примерно у 90%), реже — слизеобразующего (перстневидноклеточного), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) или недифференцированного рака.
Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазирования в регионарные лимфатические узлы, которое может появиться довольно поздно.
Метастазирование опухоли происходит лимфогенным (30%), гематогенным (50%) и имплантационным (20%) путем. Метастазы чаще всего возникают в печени, реже — в легких, костях, поджелудочной железе.
Выделяют четыре стадии рака ободочной кишки.
Стадия I — небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистой основы. Метастазов в лимфатические узлы нет.
Стадия II: а) опухоль больших размеров, но занимает не более полуокружности кишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайшие лимфатические узлы.
Стадия III: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без местастазов в регионарные лимфатические узлы: б) опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Стадия IV: обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или любая опухоль при наличии отдаленных метастазов.
Распространенность поражения кишки устанавливают на основании клинического и инструментальных способов исследования.
Международная классификация рака ободочной кишки по системе TNM
Т — первичная опухоль
ТО — первичная опухоль клинически не проявляется, но выявляются ее метастазы.
Т1 — опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает слизистый слой и подслизистую основу, не прорастая в мышечный слой.
Т2 — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает в мышечный слой, может наблюдаться частичная непроходимость кишечника.
ТЗ — опухоль поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окружающую ее клетчатку, суживает кишкgt;. выражены явления непроходимости кишечника.
Г4 — то же. что ТЗ. но с полным или почти полным стенозом кишки и (или) прорастанием опухоли в окружающие органы.
N — регионарные лимфатические узлы.
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов.
N1              — имеется поражение лимфатических узлов метастазами.
М — отдаленные метастазы.
MX — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
МО— нет признаков метастатического поражения.
Ml— имеются отдаленные метастазы.
В 1967 г. было предложено ввести в классификацию признак Р. обозначающий глубину прорастания опухоли в стенку кишки, которую определяют при гистологическом исследовании препарата.
Р1 -- опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку
Р2 — опчхоль инфильтрирует подслизистую основу и мышечный слой стенки кишки.
РЗ — опчхоль прорастает весь мышечный слой без поражения серозной оболочки.
Р4 — опчхоль прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы.
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от локализации отходи, ее типа, роста, размеров, наличия осложнений. Они включают болевые ощущения. кишечные расстройства, дискомфорт, патологические выделения, нарушения общего состояния больных и иногда наличие пальпируемой опухоли.
Воли в животе отмечают у 80—90% больных. Особенно часто они возникают при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Воли связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину. Они могут быть незначительными (гупыми. тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.
Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства вызваны воспалительными изчшнениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутиеч!. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника (частичная или полная).
Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмечаются у 40—50% больных. Кровь в кале появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита.
Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма и проявляется чувством недомогания, повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой и анемией. Нарушение общего состояния больных особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.
У некоторых больных единственным клиническим выражением заболевания является наличие пальпируемой опухоли (чаще при опухолях правой половины ободочной кишки).
Клинические формы рака ободочной кишки зависят от локализации опухоли, ее размеров, формы роста, наличия или отсутствия осложнений. Выделяют шесть форм клинического течения рака ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколити- ческую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую).
Токсико-анемическая форма проявляется слабостью, повышенной утомляемостью. субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия — основное проявление развивающегося патологического процесса. Больных иногда длительное время обследуют для выявления ее причины, и лишь возникновение кишечных расстройств наводит врача на мысль о наличии у больного раковой опухоли ободочной кишки.
Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выраженными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, чувством распирания, запором, поносом. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Клиническая картина энтероколитической формы рака ободочной кишки нередко сходна с таковой при колите, энтерите, дизентерии, что нередко является причиной диагностических ошибок.
Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхней половине живота. Все эти симптомы могут наблюдаться при многих заболеваниях органов брюшной полости и не являются строго Специфичными для рака ободочной кишки.
Ведущим симптомом обтурационной формы рака является кишечная непроходимость. При этом возникают приступообразные боли, урчание в животе, вздутие, чувство распирания. неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь, что характерно для частичной непроходимости кишечника. По мере прогрессирования обтурации просвета кишки развивается острая непроходимость кишечника, при которой необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температура тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ.
При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает сам больной или врач при обследовании больного. При этом других проявлений заболевания нет или они выражены очень слабо.
Нередко у больных клинические проявления заболевания соответствуют нескольким формам рака ободочной кишки. Однако для рака правой ее половины более характерны токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы, а для рака левой половины — обтурационная.
Диагностика основывается на тщательной оценке анамнестических данных, жалоб больного, результатах физикального и специальных методов исследования.
Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращают на себя внимание бледность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позволяет выявить опухоль, определить ее размеры, болезненность, подвижность.
При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени, т. е. определяют в известной мере операбельность больного.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие вторичной опухоли (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опухоли ситовидной кишки и взять материал для цитологического и гистологического исследования.
Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию или ирри- гографию толстой кишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Рентгенологическое исследование позволяет выявить локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления, степень сужения просвета кишки.
Ценным методом исследования является колоноскопия, при которой возможно не только выявление опухоли, расположенной на любом участке толстой кишки, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза.
Рентгенологическое и колоноскопическое исследование дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о заболевании. Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются сканирование печени, лапароскопия, компьютерная томография.
Осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются непроходимость кишечника, воспаление в окружающих опухоль тканях и перфорация опухоли, кишечные кровотечения, свищи между ободочной кишкой и соседними органами.
Непроходимость кишечника чаще является следствием обтурации просвета кишки опухолью. Она возникает у 10—15% больных. Изредка непроходимость кишечника может быть вызвана инвагинацией кишки при экзофитно растущей опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью.
При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки или в сигмовидной кишке непроходимость возникает в 2—3 раза чаще, чем при ее локализации в правой половине ободочной кишки. Предвестниками развития острой кишечной непроходимости являются запор, сменяющийся иногда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота.
Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 8—10% больных, причем у 3—4% больных возникают параколические флегмоны и абсцессы. Воспаление является следствием проникновения патогенных микроорганизмов из просвета кишки через ее стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишки опухолью. Наиболее часто воспалительные инфильтраты, флегмоны и абсцессы возникают в клетчатке при опухолях слепой, восходящей, реже сигмовидной ободочной кишки.
Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опухолью развивается у 1—2% больных и является частой причиной смерти больных раком этого отдела кишечника. К перфорации приводят изъязвление опухоли, ее распад, причем способствует перфорации появление непроходимости кишечника, приводящее к повышению давления в просвете кишки и растяжению ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию распространенного перитонита, а в клетчатку позади кишки (на участках, не покрытых брюшиной) — к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.
К редким осложнениям рака ободочной кишки относят прорастание опухоли в полые органы с развитием свищей. Кишечное кровотечение бывает, как правило, незначительным. проявляясь примесью крови в кале.
Лечение. Основным методом лечения является хирургический. Рентгено- и химиотерапия при раке ободочной кишки малоэффективны.
Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2—3 дня до операции больной получает бесшлаковую диету, слабительные средства (вазелиновое масло по 30 г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Антибиотики и сульфаниламидные препараты для подавления кишечной микрофлоры применяют не все хирурги из-за возможного развития дисбактериоза. Иногда используют метод промывания кишки: в двенадцатиперстную кишку вводят зонд и через него подают 4—6 л изотонического раствора хлорида натрия в течение 2—3 ч. После завершения промывания кишечника больной принимает трихопол (одну таблетку вечером и одну таблетку утром), оказывающий бактериостатическое действие на анаэробные бактерии.
Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.
При раке правой половины ободочной кишки производят правостороннюю ге- миколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза (рис. 97). При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец (рис. 98). При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемико- лэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной ободочной кишки) с наложением трансверзосигмоана- стомоза (рис. 99).


Рис. 100. Виды обходных кишечных анастомозов, а— илеотрансверзоанасто- моз: б — трансверзосигмоанастомоз.
При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: илеотрансверзоанастомоз, трансверзосигмоанастомоз и другие (рис. 100). противоестественный задний проход.
Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки, составляет 6—8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли; среди радикально оперированных она составляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы подслизистой основы, то пятилетняя выживаемость приближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько лучше, чем при эндофитном. Прогноз для жизни во многом зависит от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При наличии таких метастазов пятилетняя выживаемость составляет 40%. а при их отсутствии — 80%.