Рак желудка представляет собой злокачественную опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки. По частоте он занимает второе - третье место среди злокачественных опухолей. По не совсем понятной причине частота рака желудка уменьшается, наиболее часто заболевают лица в возрасте 50—70 лет. Мужчины заболевают чаще. чем женщины (соотношение 3:2).
Этиология. Причины заболевания малоизвестны. Рак желудка часто возникает на фоне хронического атрофического гастрита, гиперпластических, аденоматозных полипов желудка, полипоза его. Недостаточно изучена истинная роль в возникновении рака особенностей питания, наследственности, конституции пациента.
К факторам риска относятся:

1. предраковые заболевания желудка (хронический гастрит, хроническая язва желудка, полипы желудка): хронический гастрит культи желудка gt; оперированных по повод) язвенной болезни желудка через 5 лет и более после резекции желудка:
2. наличие среди близких родственников больных раком:
3. группа крови А(Н) резус-отрицательная:
4. действие профессиональных вредностей (химическое производство).

Патологоанатомическая картина. Рак желудка чаще локализуется в антральном
отделе и теле желчдка на малой кривизне (до 70%). в области кард и и (около 20%). редко в области дна жел\дка (1%) и на большой кривизне (1%).
Виутриорганное распространение рака желудка происходит по типу инфильтрации. преимущественно по направлению к кардии. Распространение за пределы привратника на двенamp;тцатиперстную кишк\ происходит реже по лимфатическим сосудам подслизистой основы и мышечного слоя. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль может прорастать в соседние ткани и органы.
Ниже представлена классификация ВОЗ (1977).

1. Аденокарциномы папиллярные. т\б\лярные мgt;цинозные (слизистые), перстневидно-клеточные
2. Ороговевающие аденокарциномы (аденосквамозные)
3. Плоскоклеточные
4. Недифференцированные карциномы
5. Неклассифицируемые карциномы

По микроскопической картине все раки желчдка разделяю! на две основные гр\миы: дифференцированные и недифференцированные. Недифференцированные раки характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.
В клиническом, особенно прогностическом, отношении важной является более простая классификация рака но Лорену, сог ласно которой выделяют интестинальную (кишечную) и дифф\зную формы рака жел\дка. Для интестинальной формы характерно железистое строение оп\холи и четкое ее опраничение от окрчжающих тканей. Рак желудка этого шпа часто возникает на фоне кишечной метаплазии. Диффузная форма характеризуется диффчзным ростом, плохо опраничена от окружающих тканей и быстро метас1азир\ет. Диффузные карциномы неблагоприятны в прогностическом отношении.
Метастазирование рака желудка происходит лимфогенным путем — в ближайшие и отдаленные регионарные лимфатические \злы: гематогенным — преимущественно в печень, легкие и другие органы: имплантационным п\тем по поверхности брюшины.
Рак желудка метастазир\ет преимущественно лимфогенным путем.
Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капиллярами слизистой оболочки, сплетениями лимфатических соечдов (подслизистым, межмышечным. серозно-подсерозным). В соответствии е п\ тями лимфоопока поверхность желудка разделена на территории, связанные е лимфатическими узлами, расположенными вдоль его сос\дов. Согласно схеме А. В. Мельникова, выделяют четыре бассейна оттока лимфы от желудка:

• I бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела, прилежащего к большой кривизне,
• II бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела, прилежащего к малой кривизне, и от части тела желудка.
• III бассейн (самый большой) собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода,
• IV бассейн собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка

При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы по лимфатическим сосудам круглой связки печени и метастазы появляются в области пупка, в лимфатических узлах надключичной области (вирхов- ский метастаз), возникает ретроградное отдаленное метастазирование в яичники (опухоль Крукенберга).
Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (через систему воротной вены) или лимфогематогенным путем через грудной проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках.
Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток. Раковые клетки сначала заполняют субсерозные лимфатические пути и из них проникают в свободную брюшную полость. При имплантации клеток на брюшине возникает ее канцероматоз. Опускаясь в малый таз. раковые клетки образуют метастазы в яичниках, в прямокишечно-пузырной (у мужчин) и в пузырно-влагалищной (у женщин) складках (метастазы Шнитцлера).
Классификация форм и характера роста рака весьма разнообразна. Различают следующие формы рака: микрокарциномы, при которых поражается только слизистая оболочка и подслизистая основа, опухоль не проникает за пределы lamina muscularis mucosae (мышечной пластинки слизистой оболочки); и макрокарциномы, прорастающие глубокие слои стенки желудка.
Ранние формы рака могут быть диаметром от 5—6 мм до нескольких сантиметров. Разрастание раковых клеток только в пределах эпителия слизистой оболочки (интраэпителиальный рак) без признаков инфильтративного роста называют carcinoma in situ. Его отличают от поверхностного рака in situ, при котором имеется прорастание в подслизистую основу, не проникающее за пределы мышечной основы слизистой оболочки желудка. К поверхностному раннему раку относят также опухоли, которые поражают слизистую оболочку, подслизистую основу и lamina muscularis mucosae, но не поражают мышечную оболочку желудка.
Эндоскопическая классификация ранних форм рака желудка (по данным японского общества эндоскопистов) выделяет три типа раннего рака: I — выбухающий: II — поверхностный; III — язвенный (рис. 92).
Выбухающий тип: опухоль выступает над окружающей поверхностью слизистой оболочки более чем на 5 мм; поверхностный тип подразделяют на три формы: а) приподнятый: опухоль выступает до 5 мм над окружающей поверхностью слизистой оболочки: б) плоский: опухоль в виде эрозии находится на уровне окружающей поверхности слизистой оболочки: в) вогнутый: опухоль углубляется в виде язвы ниже уровня слизистой оболочки до 5 мм: подрытый, язвенный тип характеризуется углублением более чем на 5 мм.

Рис. 92 Эндоскопическая классификация Рис. 93. Макроскопические формы роста ранних форм рака желудка 1 — выбу- рака желудка (по Борманн). 1 — полипоз- хаюший тип. II — поверхнослный тип а мый тип: II — язвенный тип: III — ин- — приподнятый, б — плоский, в — во- фильтративно-язвенный тип: IV — диф- гнугый. 111 — подрытый (язвенный) тип фузно-инфильтративный тип (скиррозный).
Для характеристики жпа роста опухоли применяют классификацию Бормана, в соответствии с которой различают четыре типа роста опухоли (рис. 93).

1. Полипозный — хорошо отграниченный с относительно благоприятным прогнозом. встречается в 5% случаев.
2. Язвенный — с б.подцеобразно приподнятыми краями и менее экспансивным ростом, составляет 35% всех заболеваний раком желудка.
3. Инфильтративно-язвенный с прорастанием глубоких слоев стенки без четкою отграничения от здоровых тканей и ранним метаста-зированием. 50%.
4. Скиррозная диффузно-инфильтративная опухоль, которая часто осгавляе! интактным поверхностный слой слизистой оболочки (расгеi в подслизистой основе). полому ее трудно распознать при гастроско-пии. составляет 10% заболеваний раком желчдка: прогноз неблагоприятный.

Классификация рака желудка по стадиям в соответствии с международной сис- темой TNM позволяет сравнивать результаты лечения в соответствии с одинаковым подходом к определению стадий. Эта классификация предложена ВОЗ в 1959 г.
Международная классификация рака желудка по систсую TNM
Т — первичная опухоль.
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО — первичная опухоль не определяется.
Т — преинвазивная карциома: интраэпителиальная опухоль без инвазии слизистой
облочки (carcinoma in situ).
Т1 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистой основы.
Т2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки 1.
ТЗ — опухоль прорастает сеоозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии
в соседние структуры2,3.
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры2.3.
Примечания. 1. Опухоль может прорастать мышечный слой, поражая желудочно-ободочную и желудочно-печеночную связки, либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как ТЗ.

2. Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
3. Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку и пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок. N — регионарные лимфатические узлы.

Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной артерии, общей печеночной, селезеночной и чревной артерии.
Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов классифицируется как отдаленные метастазы.
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических
узлов.
N1 — имеются метастазы в желудочных лимфатических узлах не далее 3 см от края первичной опухоли.
N2 — имеются метастазы в желудочные лимфатические узлы на расстоянии более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерии.
М — отдаленные метастазы.
MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО — нет признаков отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные местастазы.
Клиническая картина и диагностика. Клинических признаков, характерных для начального (доклинического) рака желудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или проявляться признаками предракового заболевания, на фоне которого он развивается.
Ранняя диагностика рака в доклинической стадии (ранний рак) возможна при массовом эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обнаружить изменения на слизистой оболочке желудка менее 0.5 см в диаметре и взять биопсию для верификации диагноза.
Введение ежегодного эндоскопического обследования пациентов в некоторых медицинских учреждениях позволило увеличить диагностику рака I—II стадии с 25% при рентгенологическом обследовании до 74%.
Люди, относящиеся к группе повышенного онкологического риска, должны систематически проходить диспансерное обследование с применением рентгенологического. эндоскопического и гистологического методов исследования.
Клинические проявления рака желудка многообразны. Они зависят от предраковых заболеваний: локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры. стадии распространения и развития осложнений.
У ряда больных имеется многолетний анамнез хронического гастрита, хронической язвы желудка, у других длительность заболевания составляет несколько месяцев.
Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе больного, можно условно разделить на местные и общие. К местным относят симптомы «желудочного дискомфорта»: отсутствие физиологического удовлетворения от насыщения, ощущение тупой боли давящего характера, чувства переполнения и распирания в эпигастральной области: снижение или отсутствие аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо. рыба).
Болевой синдром при первично-язвенной форме рака может иметь сходсгво с таковым, наблюдаемым при язвенной болезни.
При раке, возникшем на фоно хронической язвы, исчезает суточный ритм появления боли, она становится постоянной и менее интенсивной, инотла на фоне постоянной боли сохраняется суточный ритм ее чеиления. связанный с приемом пищи.
Иррадиация боли в спин\ свидетельствчет о возможном прорастании опухоли в п одже. I gt; д о ч н \ то же л езу.
Диспепсические явления разнообразны: потеря аппетита, извращение аппетита, отрыжки, неприятный вкус во рту саливация, тошнота, рвота.
Общими симптомами рака желудка являются слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы и понижение интереса ней (у 90%): депрессия, анемия, связанные с опчхолевой интоксикацией. Иногда анемия является первым признаком заболевания. Развитие железодефицитной анемии связано с ахилией, ведчщей к нарушению всасывания железа, и с хронической кровопотерей из опухоли.
Повышение температуры тела от счбфебрилыюй до высокой наблюдается при запущенных формах рака. Причинами лихорадки елчжат инфицирование опухоли, развитие воспалительных процессов вне желчдка в области метастазов.
В ранних стадиях заболевания внешний вид больного не изменяется. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек появляется при анемии. Пастоз- ность кожи, иногда отеки в сочетании с анемией наблюдаются при хронических кро- вопотерях. Сххость кожи, складчатый рисчнок ее. исчезновение подкожной жировой клетчатки свидетельствуют о серьезных нарушениях водного баланса, значительной потере массы тела.
При осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней половине, перистальтические сокращения желудка при стенозе выхода из желчдка. Увеличение размеров живота с распластанными боковыми отделами может быть признаком асита.
Для выявления асцита, кроме перкуссии живота в различных положениях больного (на спине, на боках и в положении стоя), пользуются методом \ ндуляции. УЗИ.
При поверхностной пальпации живота наличие ригидности мышц брюшной стенки и болезненности может свидетельствовать о распространении опухоли за пределы желудка, о карциноматозе брюшины. Чтобы выявить опухоль, пальпацию живота надо проводить в различных положениях больного: на спине, на правом и левом боку, в положении стоя с наклоном туловища вперед. Пальпация живота в положении больного на правом боку облегчает выявление опухоли тела желудка, скрывающейся в левом подреберье, а в положении больного на левом боку можно легче определить опухоль пилорического отдела. Проксимальный отдел желудка становится более доступным пальпации в положении больного стоя. При пальпации печени определяют ее поверхность и края (бугристая поверхность, неровный край являются признаками метастазов в печени).
Для выявления отдаленных метастазов проводят пальпацию в области пупка, лимфатических узлов в надключичных областях и между ножками грудино- ключично-сосцевидных мышц, исследование per rectum и у женщин — per vaginum.
Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от локализации опухоли.
Рак пилорического отдела желудка при стенозировании выхода из желудка проявляется признаками нарушения эвакуации. Чувство тяжести, полноты, распира- ния в эпигастрии после еды. отрыжка пищей в начале заболевания непостоянны. Иногда возникает рвота недавно съеденной пищей.
По мере роста опухоли, стенозирующей просвет выхода из желудка, возникает постоянное чувство тяжести и распирающая боль в эпигастрии. Часто возникает рвота съеденной пищей, после которой наступает временное облегчение. В дальнейшем накапливающиеся в желудке пищевые массы подвергаются брожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота возникает ежедневно несколько раз в день. Наступает обезвоживание, больные прогрессивно худеют.
При рентгенологическом исследовании выявляют сужение выходного отдела желудка. Гастрэктазия не успевает развиться. При экзо-фитно растущей опухоли в пилорическом отделе желудка выявляют большой дефект наполнения с депо бария в нем. При диффузном раке пилорического отдела инфильтрация привратникового сфинктера может вызвать зияние привратника. В этих случаях принятая пища как бы проваливается из желудка в двенадцатиперстную кишку, больные испытывают постоянно чувство голода, стараются часто есть. Несмотря на повышенный аппетит, наблюдается прогрессирующее похудание, нарастание слабости (булимическая форма рака желудка).
Рак кардинального отдела желудка сопровождается болью в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующей в область сердца. По мере распространения опухоли на кардиальное кольцо появляются признаки дисфа- гии: в начале заболевания при глотании грубой или мясной пищи нерегулярно появляется ощущение неловкости за грудиной. При покашливании и питье воды это ощущение исчезает. По мере увеличения сужения пищевода опухолью дисфагия становится стойкой, затруднено прохождение не только твердой, но и жидкой пищи. При расширении пищевода над опухолью, застое пищи в пищеводе появляются чувство давления за грудиной, слюнотечение, срыгивания пищей. В связи с невозможностью принимать пищу из-за непроходимости входа в желудок больные быстро истощаются. При рентгенологическом исследовании определяют дефект наполнения в кардиальном отделе желудка.
Рак тела желудка, передней и задней стенок, большой кривизны, свода желудка длительное время протекает бессимптомно, так как опухоль не препятствует прохождению пищи. У больных преобладают общие симптомы: слабость, быстрая утомляемость, похудание, анемия, потеря аппетита, отрыжка, рвота. На рентгенограммах выявляют большой дефект наполнения с депо бария. При локализации рака в области дна желудка первым проявлением может быть боль типа стенокардии или межреберной невралгии (прорастание опухоли в диафрагм} и париетальную плевру).
Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку и сужением ее просвета.
При тотальном поражении желудка размеры его уменьшаются, просвет сужается. В результате уменьшения емкости желудка больные после приема небольшого объема пищи испытывают чувство насыщения и тяжести в элигастрии. На рентгенограммах выявляют сужение тела и антрального отдела желудка.
Итак. опухоли. растущие экзофитно. проявляются в основном общими симптомами (слабость, утомляемость, анемия, снижение работоспособности). Эндрфитно растущие опухоли, локализующиеся чаще в пилорическом отделе желудка, проявляются желудочным дискомфортом, болями в эпигастрии. рвотой и дисфагией (при распространении опухоли на пищеводно-желудочный переход). Протекают они наиболее злокачественно по сравнению с жюфитно растущими раками желудка.
В анализах крови выявляют снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, увеличение СОЭ. При исследовании желудочной секреции чаще определяют axjopi идрию. однако кислотность желудочного сока может быть нормальной и даже повышенной. Пробы на скрытую кровь в кале положительные.

Рентгенодиагностика ранних форм рака разработана в соответствии с классификацией, основанной на данных эндоскопического исследования (табл. 5). Инфильтративные формы рака желудка характеризуются ригидностью стенок, выступающие — дефектом наполнения, язвенные — нищей.
Основными рентгенологическими признаками рака желудка являются дефект наполнения, ниша в дефекте наполнения, деформация контуров, сужение просвета органа, ригидность стенки и отсутствие перистальтики в зоне поражения, разрушение рельефа слизистой оболочки. Дефект наполнения характерен для экзофитной формы
рака, деформация и сужение просвета желудка — для эндрфитной формы роста опухоли, инфильтрирующей стенку; пораженный участок не перистальтирует. Рельеф слизистой оболочки на месте поражения теряет складчатость, становится бесформенным (так называемый злокачественный рельеф), при разрушении складок выявляют симптомы обрыва складок.
Дифференциальный диагноз между доброкачественным и злокачественным характером опухоли на основе рентгенологических данных не всегда возможно провести. В этих случаях применяют гастроскопию с прицельной биопсией.
Для выявления отдаленных метастазов наряду с общеклиническим обследованием используют ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерную томографию, лапароскопию с прицельной биопсией.
Лечение. Хирургическое лечение: рак желудка является абсолютным показанием к операции в случае технической возможности удаления опухоли. Радикальная операция в настоящее время включает резекцию желудка в пределах здоровых тканей единым блоком с большим и малым сальниками и одновременное расширенное удаление регионарных лимфатических узлов. При прорастании опухоли в соседние органы (селезенка, поперечная ободочная кишка, поджелудочная железа, левая доля печени) желудок удаляют единым блоком с пораженной частью органа или целым органом (селезенка).
Паллиативные операции, при которых часть опухоли или видимых метастазов ее удалить не представляется возможным, производят с целью улучшения качества жизни или продления жизни. Паллиативные операции часто применяют для устранения тяжких симптомов болезни (дисфагия при стенозе кардии, рвота при стенозе выходного отдела желудка).
Противопоказания к операции возникают при обширных, технически неудали- мых опухолях, при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимфатические узлы, при наличии асцита, метастазов Шнитцлера и Крукенберга. в случаях поражения метастазами отдаленных от желудка лимфатических узлов, неуда- ляемых с ним единым блоком. Противопоказаниями общего характера являются резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных органов (легкие, сердце, почки, печень).

Рис. 94. Дистальная субтотальная резекция желудка при раке антрального отдела. а — объем резекции; б — гастроеюнальный анастомоз по Ру.
При радикальной операции линия резекции должна отстоять от краев опухоли при инфильтративно-язвенных формах рака желудка не менее чем на 8—10 см вверх от пальпируемой границы опухоли и на 2—3 см ниже привратника: при отграниченных. экзофитно растущих формах — не менее чем на 6—8 см вверх.
Пересечение пищевода производят не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитной форме и на 5—6 см — при инфильтративной форме рака.
Основными типами радикальных операций являются: 1) дметальная субтотальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшинно). 2) гастрэктомия (выполняемая чрезбрюшинно и чресплеврально). 3) проксимальная субтотальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшинным и чресплевральным доступом).
Дистальную субтотальную резекцию желудка (рис. 94) выполняют при экзофитно растущих опухолях пилороантрального отдела, не распространяющихся в проксимальном направлении выше угла желудка (граница средней и нижней трети малой кривизны). Линия пересечения малой кривизны должна быть на уровне пищевода, а большой кривизны — тотчас ниже коротких сосудов желудка на уровне нижнего полюса селезенки. Вместе с желудком единым блоком удаляют малый и большой сальники с лимфатическими узлами, расположенными вдоль сосудов по обеим кривизнам желудка, околопилорические лимфатические узлы и лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии. Все четыре основные артерии желудка (левую и правую желудочные артерии, левую и правую желудочно-сальниковые артерии) пересекают максимально низко, чю может гарантировать удаление лимфатических узлов первого—второго порядков 1. II. III бассейнов.
В виде исключения допустимо выполнение дистальной субтозальиой резекции желудка при небольших инфильтративных опухолях пило-пплнтрального оздела желудка.

Рис. 95. Гастрэкюмия при раке тела желудка.
а — удаление желудка вместе с большим и малым сальниками и регионарными лимфатическими узлами: б — ээофагоеюнальпый анастомоз по Ру. в — ээофаюеюно- дуоденопластика.
Операцию завершают формированием гастроеюнального анастомоза. Чаще используют способ Бильрот-И с энтероэнтероанастомозом между приводящей и отводящей петлями по Брауну с целью профилактики рефлюкс-гастрита.
В последние годы некоторые хирурги отдают предпочтение гастроеюнальному анастомозу на выключенной по Ру петле тощей кишки.
Гастрэктомию выполняют при расположении экзофитной опухоли в теле желудка. тотальном поражении его, при инфильтративной опухоли любой локализации (рис. 95). Вместе с желудком и прилежащими отделами пищевода и двенадцатиперстной кишки удаляют весь связочный аппарат желудка с регионарными лимфатическими узлами. После гастрэктомии необходимо предусмотреть оптимальное восстановление пассажа пищи и создание резервуара вместо удаленного желудка. Для этой цели используют: 1) эзофагоеюноанастомию: 2) эзофагоеюноанастомию с выключенной по Ру петлей; 3) эзофагоеюнодуоденопластику — вставку участка тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. У-образный анастомоз по Ру уменьшает вероятность развития рефлкжс-эзофагита. Эзофагоеюнодуоденопластика обеспечивает сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, однако эта операция технически сложна.
Проксимальную резекцию желудка (резекция кардии) рекомендуют при небольших опухолях дна желудка. В других случаях вместо проксимальной резекции производят гастрэктомию.
Расширенную гастрэктомию производят при больших опухолях, прорастающих в соседние органы или сопровождающихся обширным метастазированием в лимфатические узлы. В этих случаях вместе с желудком удаляют пораженные органы (селезенку) или резецируют их (хвост поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, левую долю печени). При распространении опухоли на абдоминальный отдел пищевода необходимо применить торакоабдоминальный доступ (абдоминальноторакальная гастрэктомия).
Паллиативные операции направлены на удаление стенозирующей опухоли выходного отдела желудка; распадающейся и кровоточащей опухоли как источника кровотечения, угрожающего жизни больного. Для этого применяют резекции желудка на выключение (паллиативные резекции 2/3 или 3/4 желудка). Если выполнение паллиативной резекции невозможно, то применяют другие операции: при стенозирую- щем раке выходного отдела желудка накладывают гастроеюноанастомоз или еюно- стому; при раке проксимального отдела желудка и дисфагии накладывают эзофагое- юностому, гастростому и еюностому. Иногда для восстановления пассажа с помощью эндоскопа через опухоль в желудок вводят специальную трубку (Haring, Celestin).
Паллиативные операции избавляют больных от тягостных симптомов. Эти операции в ряде случаев могут быть дополнены в последующем химиотерапией.
Лучевые методы лечения рака желудка используют при раке кардии у неоперабельных больных. Иногда это дает временное уменьшение размеров опухоли и восстановление проходимости.
В настоящее время радикальной и паллиативной резекции по поводу рака желудка подлежит 60—80% от числа госпитализированных для хирургического лечения больных.
Послеоперационная летальность достигает при дистальной субтотальной резекции 5—10%, при гастрэктомии — 5—15%, при расширенной гастрэктомии — 8— 20%, при резекции кардии — 10—20%. при паллиативных операциях — 10—30%.
Пятилетняя выживаемость зависит от сталии роста опухоли, метастазирования. При ранних формах рака (микрокарциномы) она достигает 85—95%. а при поражении только слизистой оболочки — 96—100%. При раках более поздних стадий (макрокарциномы) пятилетняя выживаемость составляет 20—35%. при III стадии — только 15.6%. Выживаемость из числа всех заболеваний раком желудка (абсолютная выживаемость) составляет 10—15%.
Качество жизни больных в некоторой степени зависит от типа операции, предотвращающей возможность развития тяжелых пострезекционных синдромов (рефлюкс-гастрит. рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром, синдром приводящей петли и др.). С этой точки зрения в последние годы отдается предпочтение резекции по Биль- рот-И с гастроеюнальным анастомозом и энтероэнтероанастомозом по Брауну или У- образному анастомозу по Ру.
Наиболее благоприятные результаты могут быть получены только при ранних формах рака (поражение слизистой оболочки), ранней и адекватной операции.
Осложнения. Основными осложнениями рака желудка являются кровотечение, перфорация, инфицирование и прорастание опу холи в соседние ткани и органы.
Кровотечение чаще происходит в виде систематической потери небольших количеств крови, выявляемой только химическими пробами (исследование кала на скрытую кровь). Оно является одной из причин анемии. Массивное кровотечение с рвотой кровью и депеобразным стулом возникает при опухолях, расположенных на малой кривизне желудка в области крупных сосудистых ветвей.
При кровотечении в случае неэффективности консервативной терапии показана резекция желудка или перевязка сосудов на протяжении.
Перфорация опухоли в свободную брюшную полость сопровождается клиническими признаками острого живота: внезапной резкой болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, выраженной болезненностью при пальпации, положительным симптомом Щеткина—Блюмберга и др\1 ими признаками перитонита.
Лечение. Необходима экстренная операция — тампонада перфорационного отверстия прядью большого сальника. При относительно благоприятных условиях (отсутствие признаков I ионного разлитого перитонита, операбельность опухоли) возможно выполнение резекции желудка.
Инфицирование опухоли. лимфатических мутей и лимфатических узлов желудка проявляется лихорадочным состоянием вилоп» до сепсиса.
Прорастание рака желудка в соседние opi апы у |яжеляет течение заболевания. Желтуха появляется при сдавлении желчевыводяших му тей при прорастании опухоли в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Прорастание рака в поперечную ободочную кишку ведет к образованию желудочнотолстокишечного свища. Признаками его являются каловый запах изо рта. рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), наличие в каловых массах недавно принятой пищи.
Мезенхимальные опухоли желудка
Доброкачественные мезенхимальные (неэпителиальные) опухоли желудка характеризуются интрамуральным ростом. К ним относяi миолипомы. фибромы, липомы. нейрофибромы, невриномы Обычно они растут субсерозно или в подслизистой основе, иногда доезжают значительных размеров (5—10 см и более), выпячивая в просвет желудка его неизмененную слизистую оболочку. Под давлением опухоли она изъязвляется, что может стать причиной серьезного кровотечения. Доброкачественные мезенхиальные опухоли желудка необходимо дифференцировать от саркомы.
Клиническая картина и диагностика. Больные жалуются на ощущение полноты и тупого давления в эпигастрии. При стенозировании выхода из желудка появляется рвота, а при изъязвлении — скрытое или массивное кровотечение.
При рентгенологическом исследовании выявляют характерный для этих опухолей округлый дефект наполнения, четко отграниченный, с гладкими контурами.
При эндоскопии выявляют покрытое слизистой оболочкой выпячивание стенки желудка. При кровоточащих опухолях обнаруживают изъязвление слизистой оболочки в центре выпячивания. Биопсия опухоли часто бывает затруднена.
Лечение. Интрамуральные опухоли стенки желудка могут быть удалены путем их иссечения (при малых размерах опухоли без вскрытия просвета) или резекции желудка.
Саркома желудка — редкое заболевание. Преобладают ретикуло-. мио-, фибро- и нейросаркомы. В зависимости от анатомического типа роста опухоли различают эк- зогастральные, эндогастральные, смешанные и интрамуральные саркомы, растущие в толще стенки желудка (инфильтративный тип). Клинические проявления такие же. как при других неэпителиальных опухолях.
Лечение. Производят резекцию желудка по онкологическим правилам.