предыдущая
к содержанию
следующая

РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ (ПЕПТИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ)


Заболевание обусловлено повторным продолжительным воздействием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатического сока. Течение заболевания подострое или хроническое.
Этиология и патогенез. Причиной рефлюкс-эзофагита является желудочно- пищеводный рефлюкс, который связан с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера. Иногда он возникает после различных оперативных вмешательств (резекция кардии, эзофагогастростомия, резекция желудка, гастрэктомия и пр.). Пептический эзофагит наиболее часто наблюдают при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, а также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе, холецистите.
Патологоанатомическая картина. В легких случаях отмечаются умеренная гиперемия и отек слизистой оболочки, в тяжелых — воспалительные изменения не только слизистой оболочки, но и подлежащих слоев, наличие эрозий, язв, рубцов. В ряде случаев происходит укорочение пищевода. Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода, они могут быть диффузными, сливными, циркулярно охватывающими слизистую оболочку пищевода и ограниченными (единичные эрозии и язвы, множественные без тенденции к слиянию). В краях язвы может происходить цилиндроклеточная метаплазия эпителия (язва Бэррета), у части больных отмечается одновременное продольное сморщивание пищевода (синдром Бэррета). У 8—10% этих больных на фоне язвы развивается рак.
Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят изжога, ощущение жжения за грудиной или по ходу всего пищевода, которые возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (происходит забрасывание желудочного сока в рот), боли вследствие воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного сока и желчи, отрыжка. Боли могут быть связаны с сильными спастическими сокращениями пищевода. При срыгивании в ночное время может происходить аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути, что вызывает сильный кашель. Обратному поступлению содержимого из желудка в пищевод способствуют лежачее положение, наклон туловища вперед, прием алкоголя, курение. С течением времени появляется дисфагия. которая вначале обусловлена функциональными нарушениями. а затем воспалительным отеком слизистой оболочки, пептической язвой и развитием рубцовых изменений в пищеводе.
Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т. д., то в клинической картине могут превалировать симптомы основного заболевания.
Осложнениями эзофагита являются кровотечение, чаще скрытое, рубцовые изменения в пищеводе, его укорочение и прогрессирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Диагноз пептического эзофагита устанавливают при наличии у больных характерных симптомов заболевания. Рентгенологическое исследование (особенно в положении лежа) позволяет обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита.
При эзофагоскопии отмечают несколько стадий воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода: I — стадия — одиночные эрозии; II стадия — сливающиеся, но не циркулярные эрозии; III стадия — циркулярные дефекты: IV стадия — осложнения рефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпителия).
При эзофаготонокимографии отмечают снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, нарушение перистальтики пищевода типа эзофагоспазма. желудочно- пищеводный рефлюкс, который также может быть подтвержден данными внутрипи- щеводной pH-метрии (снижение pH до 4,0 и ниже).
Лечение. Первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшинного давления. Больным следует добиваться снижения массы тела до возрастной нормы, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. В зависимости от стадии эзофагита назначают механически и химически щадящую диету, дробное питание (4—6 раз в день), последний прием пищи — за 3—4 ч до сна. Назначают блокаторы Н2-рецепторов (циметидин. ранитидин др.). ощелачивающие. обволакивающие, вяжущие, спазмолитические средства: метоклоп- рамид (церукал), местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины; не рекомендуются употребление алкоголя и курение. При эзофагите I—II стадии консервативное лечение может быть успешным.
Хирургическое лечение показано при аксильной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся эзофагитом III—IV стадии, а также при кровотечении и стенозе. Безуспешность консервативного лечения также может служить показанием к операции. В настоящее время рекомендуют применять операции, при которых корригируют угол Гиса. Чаще производят трансабдоминально операцию Ниссена (фундопликацию), операцию Билсэй (Belsay) или Хилл (Hill). При операции Ниссена (рис. 50) фундальный отдел желудка (дно) несколькими швами фиксируют в виде манжетки вокруг абдоминального отдела пищевода. У 85—90% больных, оперированных по этой методике. получены хорошие и удовлетворительные результаты, у 5% больных от чрезмерного сдавления пищевода манжеткой возникает суперудержание, при котором отрыжка становится невозможной. В последнее время для корригирования угла Гиса применяют пластику с помощью круглой связки печени (терес-пластика). Круглую связку отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищевода через угол Гиса и фиксируют к желудку. Эта операция корригирует угол Гиса и предотвращает рефлюкс.
Пептическая язва пищевода составляет около 1.5% заболеваний глотки и пищевода. Чаще заболевают мужчины, преимущественно среднего и пожилого возраста. Клиническая картина, диагностика и лечение аналогичны рефлюкс-эзофагиту III—IV стадии. 
предыдущая
к содержанию
следующая

Источник: М. И. Кузин. О. С. Шкроб. Н. М. Кузин, «Хирургические болезни: Учебник» 1995

А так же в разделе «РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ (ПЕПТИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ) »