Щитовидная железа (glandula thyreoldea) расположена в передней области шеи и состоит из двух долей и перешейка. Боковые доли расположены на уровне щитовидного и перстневидного хрящей, а нижний полюс достигает 5—6-го хряща трахеи. Масса щитовидной железы у взрослого человека составляет 25—30 г. Добавочные (аберрантные) доли щитовидной железы могут располагаться на уровне от корня языка до дуги аорты. Железа покрыта фиброзной капсулой и фасцией шеи, состоящей из тонкого внутреннего и более мощного наружного листков. Между этими листками проходят артериальные и венозные сосуды. От капсулы внутрь железы распространяются соединительнотканные прослойки, которые делят железу на дольки. Дольки состоят из фолликулов: их стенки выстланы железистым фолликулярным эпителием кубической формы. Фолликулы заполнены однородной вязкой массой (коллоидом) — продуктом, вырабатываемым эпителиальными клетками. Коллоид состоит в основном из тиреоглобулина. йодсодержащего гликопротеида. В состав коллоида входят также РНК. ДНК. цитохромоксидаза и другие ферменты.
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя основными артериями — правой и левой верхними щитовидными (a.thyreoidea superior), отходящими от наружных сонных артерий, и правой и левой нижними щитовидными артериями (a.thyreoidea inferior), которые берут начало от щитошейных стволов (truncus thyreocervicalis) подключичных артерий. Иногда в (10—12% наблюдений) имеется пятая, непарная, артерия — низшая щитовидная артерия (a.thyreoidea ima), отходящая от дуги аорты, плечеголовного ствола или внутренней грудной артерии. Щитовидные артерии проходят рядом с возвратным нервом, а иногда перекрещиваются с ним. Это следует иметь в виду во время операции, так как при перевязке нижней щитовидной артерии возможно повреждение нерва, что приводит к ларингоспазму или параличу голосовых связок. Соответственно артериям расположены парные вены, ветви которых образуют мощные сплетения и не имеют клапанов.
Иннервация щитовидной железы осуществляется за счет симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы.
Секреторная функция. Щитовидная железа секретирует йодированные гормоны — тироксин, или тетрайодтиронин (Т4). и трийодтиронин (ТЗ). а также нейодированные гормоны — кальцитонин и соматостатин.
Основными компонентами, необходимыми для образования гормонов, служат йод и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищей, водой в виде органических и неорганических соединений. Избыточное количество йода выделяется из организма с мочой (98%) и желчью (2%).
В крови органические и неорганические соединения йода образуют йодиды калия и натрия, которые проникают в эпителий фолликулов железы. Под действием пе- роксидазы ионы йода в клетках фолликулов превращаются в атомарный йод (I) и присоединяются к тиреоглобулину или тирозину. Иодированные тирозины (монойод- тирозины и дийодтирозины) не обладают гормональной активностью, но являются субстратом для образования тиреоидных гормонов ТЗ и Т4 . образующихся в результате соединения двух йодированных тирозинов. Йодированный тиреоглобулин сохраняется в просветах фолликулов железы (органификация).
Щитовидная железа в течение суток секретирует 100 нмоль тироксина и 34 нмоль трийодтиронина. Из фолликулов в соответствии с потребностью гормоны поступают в организм. Под влиянием тиреотропного гормона (ТТГ) мелкие капельки коллоида с тиреоглобулинами снова поступают в клетки фолликула (эндоцитоз). где они соединяются с лизосомами и продвигаются от апикальной части клетки к базальной мембране в направлении к сосудам. Протеолитические ферменты лизосом расщепляют во время этого внутриклеточного перемещения тиреоглобулин на йодтирозин и йодтиронин. Высвобождающиеся при этом тироксин и трийодтирозин поступают в кровь.
Трийодтиронин в 5—6 раз превосходит тироксин по активности и в 2—3 раза по скорости кругооборота в организме. Он способствует утилизации глюкозы, липо- лизу, синтезу белков, соматическому развитию организма, оказывает сильное влияние на тиреотропную функцию гипофиза. Из тироксина на периферии образуется активно влияющий на обмен веществ ТЗ и неактивный ТЗ в результате дийодирования (периферическая конверсия гормона). Тироксин, поступивший из щитовидной железы в сосудистое русло, связывается с белками плазмы, образуя белково-связанный йод (БСИ).
В настоящее время многие исследователи считают трийодтиронин и тироксин формами единого тиреоидного гормона, причем тироксин следует считать прогормоном, или транспортной формой, а трийодтиронин — основной формой гормона.
Регуляция синтеза и секреции гормонов щитовидной железы осуществляется центральной нервной системой через гипоталамо-гипофизарную систему. Гипоталамус секретирует тиротропин-рилизинг-гормон (ТРГ). или тиролиберин. который, попадая в гипофиз, стимулирует выработку гиротропного гормона (тиротропина — ТТГ). ТТГ по кровяному руслу достигает щитовидной железы и регулирует ее рост, стимулирует образование гормонов.
Между центральной нервной системой, гипофизом и щитовидной железой существует и обратная связь. При избытке йодсодержащих гормонов тиреотропная функция гипофиза снижается, а при их дефиците повышается. Повышение продукции ТТГ приводит не только к усилению функции щитовидной железы (гипертиреозу), но и к диффузной или узловой ее гиперплазии.
ТЗ и Т4 наряду с другими гормонами влияют на рост и созревание организма. Значительный недостаток гормонов в раннем возрасте (гипотиреоз) ведет к задержке роста, соматическим и психическим нарушениям — кретинизму, а в более старшем — к замедлению всех процессов обмена веществ, вплоть до микседемы.
Гормон щитовидной железы кальцитонин совместно с паратгормоном паращитовидных желез регулирует обмен кальция и фосфора.
Патологоанатомическая картина. Большинство заболеваний щитовидной железы вызывает ограниченное или диффузное ее увеличение — зоб (struma). Это может быть вызвано гиперплазией ткани щитовидной железы за счет чрезмерного накопления коллоида в фолликулах, развитием воспалительного процесса, разрастанием соединительной ткани или опухолью (доброкачественной или злокачественной — struma maligna).
Различают две основные формы гиперплазии эпителия: пролиферацию экстра- фолликулярного эпителия (обычно макро- или микрофолликулярный узловой зоб) и
пролиферацию эпителия сформированных фолликулов (диффузный токсический зоб). Часто наблюдается сочетание обеих форм. Гиперплазия эпителия бывает диффузной, равномерной по всей железе, и очаговой — в отдельных участках, из которых могут
Методы исследования
Физические методы исследования. Осмотр позволяет выявить характерные для нарушения функции щитовидной железы беспокойное поведение больного, глазные симптомы, дрожание рук и др. При осмотре загрудинно расположенного зоба часто видно набухание подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки.
Пальпацию железы лучше проводить в положении больного сидя спиной к врачу, а голова больного должна быть слегка наклонена вперед и вниз. В таком положении мышцы шеи расслабляются и железа становится более доступной исследованию. При загрудинном расположении железы исследование лучше проводить в положении больного лежа с подложенной под плечи подушкой.
Осмотр и пальпация позволяют определить              степень              увеличения
щитовидной железы:

0. степень — железа нормальной величины:
1. степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях;

2. степень — железа видна во время глотания и хорошо прощупывается, но форма шеи не изменена:
3. степень — железа заметна при осмотре, изменяет контур шеи. придавая ей вид «толстой шеи» (рис. 2):
4. степень — явно выраженный зоб. нарушающий конфигурацию шеи:
5. степень — увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания.

Лабораторные и инструментальные методы исследования. Определение основного обмена является ориентирующим тестом в диагностике нарушений функции щитовидной железы.
Определение уровня БСИ в крови отражает действительное функциональное состояние щитовидной железы. У здоровых людей БСЙ в крови составляет 310—670 нмоль/л.
Определение поглощения 1311 щитовидной железой с помощью сцинтилляци- онного датчика позволяет оценить функцию щитовидной железы как по процент)' поглощаемого ею радиоактивного йода, так и по скорости его накопления.. В норме поглощения 1311 щитовидной железой через 2 ч составляет 5—10%. через 24 ч — 20—
30%. Повышение поглощения 1311 наблюдается при гипертиреозе, понижение — при гипотиреозе.
Период полураспада 1311 составляет около 8 сэт. поэтому в последнее время часто применяются 1321 с периодом полураспада 2 1/4 ч или 99тТс — пертехнетат с периодом полураспада 5 ч.
Сканирование щитовидной железы основано на определении пространственного распределения 1311 в щитовидной железе, что позволяет определить контуры железа и ее размеры (рис. 3), выявить автономную аденому, опухоль, кисты, аберрантную тиреоидную ткань. Повышенное накопление 1311 автономной аденомой
гиперактивность (так называемый горячий

Рис. 5. Киста щитовидной железы (указана крестиком). Ультразвуковая сканограмма (сонограмма).
Узел, не поглощающий 1311, называют «холодным». Такие узлы часто бывают злокачественной природы. Не накапливают 1311 также кисты, кальцификаты. участки фиброза щитовидной железы.
Исследование гормонов щитовидной железы является наиболее достоверным методом, отражающим ее функциональное состояние.
С помощью радиоиммунологического метода в сыворотке крови определяют уровень общего тироксина (норма 64—128 нмоль/л), общего трийодтиронина (норма 0,9—216 нмоль/л), соотношение ТЗ:Т4, уровень ТТГ (что особенно необходимо при лечении тиреоидными гормонами). Определяют также способность тироксинсвязы- вающего глобулина (ТСГ) связывать меченый ТЗ (коэффициент способности 0.87— 1,13). Для токсического зоба характерно повышение уровня общего ТЗ и Т4 и снижение способности ТСГ связывать меченый трийодтиронин.
Проба с тиролиберином (тиротропин-рилизинг-гормон, ТРГ) дает точную информацию о нарушениях, которые могут возникнуть на уровне гипоталамуса, гипофиза. щитовидной железы: применяется для контроля лечения тиреоидными гормонами. У практически здоровых лиц уровень ТТГ в сыворотке крови в ответ на введе
ние ТРГ повышается более чем в 5 раз по сравнению с исходным. При диффузном токсическом зобе повышения ТТГ в ответ на введение ТРГ не отмечается.
Особенно важен тест с тиролиберином при гипотиреозе. При первичном гипотиреозе, связанном с поражением щитовидной железы, концентрация ТТГ в сыворотке крови при проведении пробы может увеличиваться в 20 раз и более по сравнению с исходной, которая выше, чем в норме. При вторичном гипотиреозе (гипофизарный гипотиреоз) уровень ТТГ низкий или нормальный, а реакция на введение ТРГ отсутствует. При третичном гипотиреозе, обусловленном поражением гипоталамуса и нарушением функции эндогенного ТРГ. уровень ТТГ не повышен и увеличивается на стимуляцию ТРГ.
Рентгенологическое исследование области щитовидной железы помогает выявить участки кальцификации щитовидной железы, наблюдающиеся при раке этого органа, сдавление или смещение трахеи и пищевода (чаще при загрудинном зобе). Более подробную информацию об изменениях структуры щитовидной железы, взаиморасположении органов шеи, наличии патологических образований дает компьютерная томография (рис. 4).
Ультразвуковая эхография (ультразвуковое сканирование, исследование — УЗИ) щитовидной железы позволяет судить о ее размерах и плотности ткани, взаимоотношениях с соседними органами, проводить дифференциальную диагностику между автономной аденомой, другими опухолями и кистами (рис. 5), оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
Биопсия щитовидной железы обязательна у всех больных не только при подозрении на рак. но и при любом узловом и диффузном зобе. Ее следует проводить перед операцией путем чрескожной пункции железы (лучше под контролем УЗИ) и интрао- перационно. Результат биопсии учитывают при дифференциальной диагностике, определении объема оперативного вмешательства. Необходимо пунктировать и увеличенные регионарные лимфатические узлы. Отсутствие в пунктате опухолевых клеток не позволяет исключить раковое поражение щитовидной железы.
Ларингоскопию проводят у каждого больного с зобом даже при отсутствии изменений голоса. При этом может быть выявлен скрытый паралич голосовых связок, обусловленный вовлечением в патологический процесс возвратных нервов.
Лгтфографию применяют для диагностики опухолей щитовидной железы и уточнения состояния регионарных лимфатических узлов. Дефекты накопления контрастного вещества в щитовидной железе и лимфатических узлах либо отсутствие контрастирования свидетельствуют о частичном или полном их поражении опухолевым процессом.
Ангиографию с введением контрастного вещества в подключичную или наружную сонную артерию применяют для уточнения взаимоотношения опухоли с крупными сосудами шеи.