СЕРДЦЕ. ПЕРИКАРД

  Венозная кровь из верхней и нижней полых вен и вен сердца поступает в правое предсердие. Основными анатомическими образованиями правого предсердия являются овальная ямка часто с небольшим отверстием (овальное окно), которое прикрыто клапаном со стороны левого предсердия так, что во время систолы предсердий они герметично разделены: устье нижней полой вены, прикрытое заслонкой нижней полой вены (евстахиева заслонка), и рядом расположенное устье венечного синуса с заслонкой венечного синуса (тебезиева заслонка). От переднего края устья нижней полой вены к комиссуре между септальной и передней створками правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана проходит сухожилие (сухожилие Тода- ро). Между этим сухожилием, основанием септальной створки правого предсердно- желудочкового клапана и устьем венечного синуса находится треугольник Коха. Пограничный гребень — мышечное образование, отделяющее венозный синус от полости правого предсердия.
У самого устья верхней полой вены в толще стенки предсердия расположен синусовый узел (узел Кейта — Флака). генерирующий биопотенциал, который по проводящим путям в стенке предсердия распространяется до предсердно-желудочкового узла (узел Ашоффа — Тавары). От предсердно-желудочкового узла берет начало предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса). по которому биопотенциал распространяется на миокард желудочков сердца.
Из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек через правое предсердно-желудочковое отверстие, снабженное правым предсердно-желудочковым клапаном. В клапане различают переднюю, заднюю и перегородочную створки, которые своими основаниями прикрепляются к фиброзному кольцу. Свободный край створок удерживается сухожильными хордами, соединенными с сосочковыми (папиллярными) мышцами. В систолу желудочков три створки герметично смыкаются, препятствуя обратному току крови в правое предсердие.
В правом желудочке различают приточный и выводной отделы, париетальную стенку и межжелудочковую перегородку, в последней — мышечную и перепончатую перегородки. Мышечная перегородка делится на трабекулярную и инфундибулярную. Перепончатая перегородка примыкает к фиброзному центру сердца. Из многочисленных анатомических образований правого желудочка следует выделить три сосочковые мышцы, удерживающие хорды створок правого предсердно-желудочкового клапана. перегородочно-краевую трабекулу и предсердно-желудочковый пучок (пучок Г иса).
По обе стороны межжелудочковой перегородки расположены фиброзные основания створок предсердно-желудочковых клапанов. Основание передней створки левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана на левой стороне межжелудочковой перегородки расположено несколько выше основания перегородочной створки левого предсердно-желудочкового клапана. Поэтому часть межжелудочковой перегородки между основаниями этих створок отделяет левый желудочек от правого предсердия (предсердно-желудочковая перегородка).
Предсердно-желудочковый пучок переходит на левую сторону межжелудочковой перегородки на границе мышечной и перепончатой части предсердно- желудочковой перегородки.
Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол, который делится на правую и левую легочные артерии. Устье легочного ствола снабжено клапаном легочного ствола, состоящим из трех полулунных заслонок (клапанов). Пройдя через легкие, кровь по четырем легочным венам поступает в левое предсердие и далее через левое венозное отверстие в левый желудочек. Левое предсердно-желудочковое отверстие снабжено левым предсердно-желудочковым клапаном, который имеет две створки. Передняя и задняя створки левого предсердно-желудочкового клапана удерживаются сухожильными хордами, прикрепленными к сосочковым мышцам. В систолу края створок смыкаются герметично.
Из левого желудочка кровь поступает в аорту. Выход в аорту снабжен клапаном аорты, состоящим из трех полу лунных заслонок (створок). На свободных краях створок имеются утолщения треугольной формы — аранциевы бугорки, способствующие герметичному смыканию створок клапана аорты в диастолу.
Кровоснабжение сердца осуществляют две венечные (коронарные) артерии. Левая венечная артерия начинается от задней поверхности луковицы аорты из левого синуса аорты (синус Вальсальвы), проходит между легочным стволом и левым предсердием и направляется к передней поверхности сердца по левой венечной борозде, где делится на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви. Передняя межжелудочковая ветвь, располагаясь в передней межжелудочковой борозде, достигает верхушки сердца, поворачивает на диафрагмальную его поверхность и дает заднюю восходящую ветвь, идущую по задней межжелудочковой борозде. Огибающая ветвь проходит у основания левого ушка по левой венечной борозде и заканчивается 1—3 ветвями на задней поверхности сердца.
Правая венечная артерия начинается от правого синуса аорты (синуса Вальсальвы) устьем на передней поверхности луковицы аорты и по правой венечной борозде, отдав ветвь к синусовому узлу и выводному отделу правого желудочка, проходит к верхушке сердца. Затем по правой части венечной борозды достигает задней межжелудочковой борозды, отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая анасто- мозирует с передней межжелудочковой артерией. Вены сердца впадают в венечный синус и непосредственно в правый желудочек и правое предсердие (наименьшие вены сердца — тебезиевы вены).
В покое сердце поглощает до 75% кислорода, содержащегося в артериальной крови, протекающей через миокард.
Механизм работы сердца. Из синусового узла возбуждение распространяется по миокарду предсердий, вызывая их сокращение; через 0.02—0,03 с возбуждение достигает предсердно-желудочкового узла и после предсердно-желудочковой задержки на 0,04— 0,07 с передается на предсердно-желудочковый пучок. Через 0.03—0,07 с возбуждение достигает миокарда желудочков, после чего наступает систола.
Сердечный цикл подразделяется на систолу и диастолу желудочков, в конце которой совершается систола предсердий.
Объем крови, выбрасываемой желудочком сердца, называют ударным, или систолическим, объемом сердца, а произведение ударного объема сердца на частоту сердечных сокращений в минуту — минутным объемом. Минутные объемы большого и малого круга кровообращения в норме равны. Минутный объем сердца, отнесенный к площади поверхности тела, обозначают сердечным индексом. Сердечный индекс выражают в литрах в минуту на 1 м2 поверхности тела [(л/(мин-1 м-2)].
Отношение ударного объема к площади поверхности тела называют ударным индексом [мл/(мин м-2)]. В покое у взрослого человека величина сердечного индекса выше 2,5 л/(мин-1 м-2).
Нормальное давление в левом желудочке и аорте не превышает 120 мм рт. ст., а в правом желудочке и в легочной артерии — 25 мм рт. ст. В норме между левым желудочком и аортой, между правым желудочком и легочной артерией разницы (градиента) систолического давления нет.
Общее периферическое сосудистое сопротивление составляет около 1000 дин/(с-см-5) и в 3—4 раза превышает общее легочное сопротивление. Этим обусловлена разница давления в правом и левом желудочках, в аорте и легочной артерии.
Сокращения сердечной мышцы, выбрасывающие кровь в сосудистое русло, объем циркулирующей крови, сопротивление сосудов большого, малого и венечного круга кровообращения подчинены законам гемодинамики и описываются многочисленными математическими уравнениями. Основной закон сердца — закон Франка — Стерлинга (ударный выброс пропорционален конечно-диастолическому объему).
Методы исследования
Для установления точного анатомического диагноза, состояния гемодинамики, степени нарушения сократительной функции миокарда применяют неинвазивные (электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография, рентгенография) и инвазивные (зондирование, ангиокардиография) методы исследования.
Эхокардиография (ультразвуковое сканирование и допплерография) дает возможность визуализировать на экране внутрисердечные структуры, диагностировать дефекты в перегородках сердца, фиброз и кальциноз клапанов, нарушения сократительной функции миокарда вследствие рубцовых изменений, гипертрофию миокарда и опухоли сердца. С помощью компьютера можно вычислить основные показатели гемодинамики.
Зондирование сердца. Во время исследования полостей сердца и сосудов с помощью катетера, соединенного электромагнитным датчиком с мингографом, записывают кривые давления, берут пробы крови для исследования газового состава, вводят контрастное вещество и выполняют рентгенокинематографию. Измеряют давление в левом предсердии, левом желудочке и аорте, вводят контрастное вещество в эти полости. Для исследования левых отделов сердца через катетер, проведенный до правого предсердия, проводят длинную тонкую изогнутую на конце иглу; иглой пунктируют межпредсердную перегородку и проникают в левое предсердие (транссептальная пункция). Удалив иглу, катетер проводят в левый желудочек и аорту.
Катетером, проведенным через бедренную или локтевую артерию, достигают восходящей аорты, левого желудочка. Применяя специальные катетеры, выполняют селективную коронарографию и левую вентрикулографию.
Ангиокардиокинография. Применяется для уточнения диагноза многих врожденных пороков сердца.
Селективная коронарография. Проводится с целью определения проходимости венечных (коронарных) артерий. При хронической ише-мической болезни сердца ее производят в нескольких проекциях и одновременно выполняют левую вентрикулографию для определения обширности зон гипо-, дис- и акинезии.
Обеспечение операций на сердце и крупных сосудах
Предоперационная подготовка кардиохирургических больных должна быть направлена на устранение недостаточности кровообращения, нормализацию функции паренхиматозных органов, ликвидацию нарушений водно-электролитного и белкового обменов. Основное внимание уделяют устранению причин развития выраженной недостаточности кровообращения — лечению обострения ревматического процесса, ликвидации нарушений ритма, восполнению потерь калия.
Искусственное кровообращение. На период выполнения внутрисердечного этапа операции нормальные кровообращение и газообмен обеспечивают с помощью аппарата искусственного кровообращения (АПК).

Рис. 25. Искусственное (экстракорпоральное) кровообращение. 1 — оксигенатор: 2 — пеногаситель; 3 — роликовый насос; 4 — теплообменник; 5 — правое предсердие с введенными канюлями: 6 — аорта.
Он состоит из насоса, оксигенатора, теплообменника и системы управления (рис. 25).
По трубкам, введенным в верхнюю и нижнюю полые вены, кровь оттекает в оксигенатор — мембранный или пенный. Применение мембранных оксигенаторов позволяет избежать соприкосновения крови с газами. Насос прокачивает кровь через блок пластмассовых капилляров, омываемых потоком кислорода в смеси с углекислотой. Через стенку капилляра происходит элиминация углекислоты и насыщение крови кислородом. В пенных оксигенаторах кровь смешивается с подаваемым кислородом.
По магистрали, соединенной с аортой или бедренной артерией, оксигенированная кровь поступает в артериальное русло.
Экстракорпоральную систему аппарата заполняют донорской кровью у маленьких детей или кровезамещающими жидкостями у взрослых. Перфузат корригируют, добавляя в него бикарбонат натрия, хлорид калия, белковые препараты. Для предотвращения свертывания крови во время искусственного кровообращения больному вводят гепарин, который после отключения аппарата искусственного кровообращения нейтрализуют протамина сульфатом. Во время перфузии процессы свертывания крови тщательно контролируют, определяя время активированного свертывания крови на специальном приборе. При необходимости гепарин добавляют.
Температуру тела пациента тщательно контролируют в разных точках с помощью специальных датчиков. С помощью теплообменника регулируют температуру подаваемой артериальной крови и тела. Чаще используют гипотермическое искусственное кровообращение, снижая температуру тела до 26—24°С. Это позволяет понизить скорость подачи крови и тем самым уменьшить травму ее форменных элементов, а при температуре 18°С остановить кровообращение на 30—40 мин. По окончании внутрисердечного этапа операции температуру подаваемой крови постепенно повышают и заканчивают перфузию после полного согревания пациента до 37°С.
Кардиотегия. Большинство внутрисердечных операций в условиях искусственного кровообращения выполняют на временно остановленном, расслабленном сердце. Для достижения такой обратимой остановки сердца используют специальные кардиоплегические растворы, которые после пережатия восходящей аорты вводят не
посредственно в венечные артерии через специальные канюли или в корень восходящей аорты. Сохранение энергетических ресурсов миокарда достигается моментальной остановкой сердца и быстрым его охлаждением с последующим поддержанием температуры сердечной мышцы на уровне 5—10°С. В состав кардиоплегического раствора входят хлорид калия, натрия, кальция, магния, глюкоза, маннитол, вода. Применяют препараты, защищающие мембраны сердечных миоцитов, предотвращающие их отек и гипоксическое повреждение. Для поддержания низкой температуры миокарда и сохранения миокарда инъекции кардиоплегического раствора повторяют каждые 15—30 мин. одновременно обкладывают сердце льдом или постоянно орошают изотоническим раствором натрия хлорида, охлажденным до 0°С.
По окончании операции и возобновлении венечного кровообращения миокард согревается и сердечные сокращения восстанавливаются. Современные методы кар- диоплегии позволяют безопасно остановить сердце на 4 ч и более.

Источник: М. И. Кузин. О. С. Шкроб. Н. М. Кузин, «Хирургические болезни: Учебник» 1995

А так же в разделе «  СЕРДЦЕ. ПЕРИКАРД »