ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК

  Показанием к пересадке почки является терминальная стадия хронической почечной недостаточности у молодых пациентов, которым проводился гемодиализ. Кандидаты на пересадку почки старше 50 лет подлежат тщательной индивидуальной оценке в связи с частыми послеоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями. В срочной пересадке почки нуждаются дети и юноши с хронической почечной недостаточностью, физическое и психическое развитие которых замедляется в связи с гемодиализом.
Пересадка почки противопоказана пациентам, у которых не использованы возможности лечения с помощью гемодиализа, а также больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе злокачественными опухолями; пациентам, имеющим противопоказания к проведению иммунодепрессивной терапии (язвенная болезнь в стадии ремиссии, тяжелое инфекционное заболевание). Относительным противопоказанием является недостаточная готовность больного взаимодействовать с врачом в процессе лечения.
Донорскую почку обычно пересаживают в подвздошную ямку (гетеротопиче- ская пересадка) через ретроперитонеальный внебрюшинный доступ. У детей, которым пересаживают почку взрослого, из-за больших размеров органа используют чрезбрюшинный доступ, помещая трансплантируемый орган в поясничную область. Сосуды почки сшивают с наружными подвздошными артерией и веной. Косо срезанный мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Сначала соединяют почечную и подвздошную вены по типу конец в бок, затем по такому же типу соединяют почечную и подвздошную артерии, в последнюю очередь накладывают анастомоз между мочеточником и мочевым пузырем. Функция почки в большинстве случаев восстанавливается сразу после наложения анастомозов, однако нормализация ее деятельности длится в течение нескольких дней, а явления почечной недостаточности исчезают через несколько недель. При гладком течении послетрансплантационного периода количество применяемых иммунодепрессивных средств постепенно уменьшают под строгим клиническим лабораторным контролем. Через 3—4 нед больного отпускают на амбулаторное лечение и постоянный врачебный контроль. Через 3 мес пациент может приступить к работе.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде. К ним относятся кровотечение. несостоятельность анастомоза мочеточника с мочевым пузырем и образование мочевых свищей; инфицирование раны и ложа почки. Могут возникнуть и такие осложнения. как острая недостаточность трансплантата, реакция отторжения трансплантата и осложнения, связанные с применением иммунодепрессивной терапии.
Отсутствие функции трансплантата наблюдается у 10—15% реципиентов. Оно обычно обусловлено развитием некроза или грубой дистрофией эпителия извитых канальцев пересаженной почки вследствие ишемии и гипоксии ее до и во время взятия или последующего хранения до момента пересадки. В результате у больного развивается олигурия или анурия. Функция трансплантированной почки обычно восстанавливается в течение 2 нед. Для удаления азотистых продуктов обмена в течение этого периода больному проводят гемодиализ. Причиной олигурии и анурии может быть также тромбоз сосудистых анастомозов, обструкция мочеточника, сдавление пересаженной почки мочевым затеком.
Реакция отторжения трансплантата оказывает большое влияние на клиническое течение в послеоперационном периоде.
Сверхострое отторжение. Избежать его можно при строгом соблюдении групповой совместимости и проведении перекрестного теста между лимфоцитами донора и сывороткой реципиента. При сверхострой реакции отторжения трансплантированная почка погибает в течение 24 ч.
Острый криз отторжения обычно возникает с 4-го дня после трансплантации и может возникать повторно в течение первых 3 мес. При гистологическом исследовании выявляют интерстициальный нефрит. В трансплантате обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию (иммунокомпетентные клетки реципиента), отек ткани. В связи с отеком почка увеличивается вплоть до надрыва капсулы и паренхимы с последующим кровотечением. В области пересаженной почки появляется локальная болезненность. повышается температура тела, развивается стойкая гипертензия, олигурия, нарастает азотемия (повышается креатинин и мочевина крови). При ультразвуковом исследовании подтверждается увеличение размеров пересаженной почки, увеличение толщины ее коркового слоя. В случае правильного лечения интерстициальный нефрит пересаженной почки полностью исчезает. Однако если лечение начато поздно или доза иммунодепрессантных препаратов неадекватна, то острая реакция отторжения может привести к необратимым изменениям в трансплантированной почке, ее гибели и отторжению.
Хроническая реакция отторжения начинается спустя 3—4 нед после операции трансплантации. Причиной ее является распространенное облитерирующее поражение сосудов почки. Вследствие их резкого сужения нарушается кровоснабжение пересаженной почки, уменьшается клубочковая фильтрация, нарастает азотемия. Хроническая сосудистая реакция отторжения трансплантата является наиболее частой причиной утраты функции пересаженной почки. Усиление иммунодепрессивной терапии обычно малоэффективно, постепенно почка погибает, возникает необходимость в ее удалении, переводе больного на гемодиализ и в повторной пересадке почки. Некоторым больным пересадку почки приходится повторять несколько раз.
Осложнения иммунодепрессивного лечения. Основой успешного исхода пересадки почки, помимо соблюдения принципов совместимости и хирургической техники. является иммунодепрессивная терапия. Угнетая иммунную защитную реакцию организма против пересаженного органа, иммунодепрессивная терапия одновременно угнетает механизмы защиты против инфекции. Инфекционные осложнения (чаще в мочевых путях и в ране) наблюдаются почти у 90% реципиентов. Они сравнительно легко поддаются лечению антибактериальными препаратами. Наиболее опасно нагноение в ложе трансплантированной почки вблизи крупных сосудов в связи с угрозой развития сепсиса. Поэтому необходимо тщательное соблюдение правил асептики и антисептики не только во время операции, но и на протяжении всего послеоперационного периода при уходе за больным, смене повязок, катетеров, дренажей и т. п. Профилактическое введение антибиотиков малообоснованно. Их необходимо вводить при появлении ранних признаков инфицирования.
Наряду с банальной хирургической инфекцией для больного опасны также вирусная, особенно цитомегаловирусная. инфекция и вирусы, вызывающие герпес. Ци- томегаловирусная инфекция может быть внесена в организм реципиента вместе с трансплантированной почкой. Течение этого вида инфекции обычно очень тяжелое, угрожающее жизни пациента. При появлении первых признаков ее необходимо уменьшить иммуноделрессивную терапию, ввести цитомегаловирусный гипериммунный глобулин.
Побочное действие стероидной терапии общеизвестно. Обычно оно проявляется синдромом Иценко — Кушинга, медикаментозными угрями, эрозиями и язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. В отдаленном периоде у 5—10% реципиентов развиваются некроз головки бедренной кости, катаракта. При некрозе головки бедренной кости возникает необходимость резекции ее с протезированием одного или обеих тазобедренных суставов. Побочное действие цитостатических препаратов (аза- тиоприн и др.) проявляется резким угнетением костномозгового кроветворения с лейкопенией, тромбоцитопенией и угнетением эритропоэза. Поэтому необходимо постоянно контролировать состояние кроветворной системы при проведении цитостатиче- ской терапии и регулировать в соответствии с этим дозировку препаратов. При длительной терапии азатиоприном наблюдается развитие злокачественных опухолей, особенно лимфомы.
В последние годы для иммунодепрессивной терапии применяют новый препарат циклоспорин А, отличающийся высокой активностью и очень вариабельными свойствами всасывания и распада внутри организма. Поэтому при его применении необходим частый и тщательный контроль за состоянием крови. В случае передозировки может проявиться его нефротоксическое действие с соответствующим нарушением функции почек, гепатотоксическое действие, ведущее к повышению билирубина и трансаминаз крови. Другие побочные действия циклоспорина А, как. например, тремор, гирсутизм, гиперплазия десен, сравнительно незначительны. Дискутируется вопрос о возможном повышении риска развития опухолей у лиц, длительно принимавших циклоспорин А.
В отдаленном после операции трансплантации периоде у ряда больных развивается артериальная гипертензия. Она может быть связана с первичным заболеванием почек пациента, существовавшим до пересадки. В этих случаях при неэффективности консервативной терапии приходится осуществлять двустороннюю нефрэктомию. Ар- термальная гипертензия может развиться также вследствие стеноза почечной артерии (реноваскулярная гипертензия). При хронической сосудистой реакции отторжения трансплантата или при поражении клубочков почки эффективна терапия антигипер- тензивными препаратами. Известно, что артериальная гипертензия является главным фактором риска возникновения хронической ишемической болезни сердца, которая в позднем послетрансплантационном периоде становится наиболее частым заболеванием и причиной смерти.
Успех пересадки почек зависит от иммунологической гистосовместимости. Трансплантаты, взятые от близких родственников (братья, сестры, родители), хорошо функционируют у 90—95% пациентов в течение 1 года и у 85—90% в течение 2 лет. Трансплантаты от трупов, пересаженные в ведущих центрах трансплантации, хорошо функционируют у 70% в течение первого года и у 60—65% — на протяжении более 4 лет. Известны сроки выживания больных с пересаженными почками более 20 лет. 

Источник: М. И. Кузин. О. С. Шкроб. Н. М. Кузин, «Хирургические болезни: Учебник» 1995

А так же в разделе «  ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК »