предыдущая
к содержанию
следующая

ТРАВМЫ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ


Ранения артерий огнестрельным оружием, колющими и режущими предметами. повреждение их стенок при ушибах мягких тканей, вследствие тупой травмы, при дорожно-транспортных происшествиях встречаются сравнительно часто. Чаще повреждаются бедренные, плечевые артерии и артерии предплечья.
Патологоанатомическая картина. Повреждения артерий делят на открытые и закрытые. При открытых повреждениях раневое отверстие в стенке сосуда является непосредственным продолжением раневого канала. Повреждения разделяют на три степени: I степень — ранение стенки сосуда без вскрытия просвета его и кровотечения. На месте повреждения стенки может позднее развиться аневризма; II степень — ранение всех слоев стенки со вскрытием^ просвета сосуда, но без полного пересечения. Рана в стенке сосуда может сопровождаться опасным для жизни кровотечением либо затромбироваться, что ведет к остановке кровотечения; III степень — полное пересечение артерий с массивным кровотечением. За счет вворачивания интимы кровотечение может остановиться.
Для закрытых повреждений артерий характерно отсутствие раны. При тупой травме повреждения также разделяют на три степени: I степень — повреждена только интима. II степень — интима и мышечная оболочка, III степень — повреждены все слои сосудистой стенки (разрывы, размозжения). Последние две степени сопровождаются тромбозом и ишемией конечности. Ранения артерий нередко сочетаются с обширными повреждениями мягких тканей, вен, костей, нервных стволов.
Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом открытых повреждений артерий является кровотечение. При повреждениях магистральных артерий II—III степени кровотечение принимает угрожающий характер и может привести к развитию геморрагического шока. Когда размеры раны стенки сосуда невелики (II степень повреждения), отверстие может закрыться тромбом. Скопление крови в окружающих тканях приводит к образованию напряженной гематомы, способной оказывать давление на сосудистый пучок и тем самым ухудшить кровообращение в конечности. усилить симптомы ишемии. Ишемия конечности наиболее выражена при полном перерыве сосуда (III степень повреждения) в результате как открытой, так и закрытой травмы.
Основными симптомами ишемии являются боли в дистальных отделах конечности, бледность и похолодание кожных покровов, отсутствие периферического пульса, нарушение чувствительности (от гипостезии до полной анестезии). При тяжелой ишемии возникают параличи и мышечная контрактура. У ряда пострадавших в области повреждений удается определить пульсирующую припухлость (пульсирующая гематома), которая свидетельствует о наличии гематомы, сообщающейся с просветом артерии. Над проекцией пульсирующий гематомы выслушивается дующий систолический шум.
Закрытые повреждения артерий также сопровождаются симптомами ишемии. Ее причиной может стать тромбоз просвета сосуда вследствие повреждения интимы (при I и II степенях повреждения), сдавленна его обширной гематомой в случаях разрыва или размозжения артерии (при III степени повреждения).
Диагностика открытых повреждений артерий обычно не сложна. Однако при закрытых травмах, сочетающихся с переломами костей, повреждениями нервов, распознавание ранений сосудов затруднено. В этих случаях значительно облегчают диагностику ультразвуковая флоуметрия (допплерография) и артериография.
Лечение. Чрезвычайно важным мероприятием является временная остановка кровотечения на месте происшествия. В одних случаях с успехом может быть использована асептическая давящая повязка, в других — тампонада раны, пальцевое прижатие кровоточащей артерии, наложение жгута. Недопустимо оставлять наложенный жгут в течение 2 ч и более, так как это усугубляет тяжесть ишемии пораженной конечности. Его необходимо снимать ежечасно, а артерию при этом прижимать пальцем. В лечебном учреждении при необходимости должны быть проведены мероприятия, направленные на борьбу с кровопотерей (переливание крови и плазмозамещающих растворов), по показаниям назначают сердечные и обезболивающие средства, ингаляции кислорода.
В тех случаях, когда возникает необходимость длительной (более 3 ч) транспортировки пострадавших в специализированное сосудистое отделение, целесообразно прибегнуть к временному шунтированию сосудов, позволяющему предупредить развитие ишемии. В качестве протезов для шунтирования применяют полиэтиленовые или хлорвиниловые трубки. Для профилактики тромбоза просвета шунта назначают гепарин.
Операция при травматических повреждениях артерий предусматривает первичную хирургическую обработку раны и восстановление целостности сосуда. При небольших колотых и резаных ранах артерий накладывают боковой сосудистый шов с помощью атравматической иглы, при продольных ранах применяют заплату из вены. Когда размеры дефекта в стенке сосуда при полном ее разрыве (III степень повреждения) достигают 1—3 см. сосуд мобилизуют, иссекают поврежденный участок артерии и накладывают циркулярный сосудистый шов. Наличие значительного расхождения между концами поврежденной артерии является показанием к пластическому замещению образовавшегося дефекта аутовенозным трансплантатом из большой подкожной вены или синтетическим протезом. Реконструкция артерий малого калибра (пальцев, кисти, предплечья, голени) возможна лишь при использовании микрохирургической техники, когда сосудистый шов выполняют под микроскопом.
Результаты хирургического лечения ранений артерий во многом определяются тяжестью ишемии конечности. В связи с тем, что необратимые изменения в мышечной ткани возникают нередко уже после 6—8 ч гипоксии, на этот период времени и следует ориентироваться при оказании своевременной хирургической помощи большинству пострадавших. Однако если жизнеспособность конечности сохранена, то восстановления кровотока по поврежденной артерии следует добиваться независимо от срока, прошедшего с момента травмы. Наличие необратимой ишемии, о чем в первую очередь свидетельствуют исчезновение глубокой чувствительности и контрактура мышц дистальных отделов конечности, является показанием к ампутации. 
предыдущая
к содержанию
следующая

Источник: М. И. Кузин. О. С. Шкроб. Н. М. Кузин, «Хирургические болезни: Учебник» 1995

А так же в разделе «ТРАВМЫ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ »