Повреждения плевры возникают как при закрытой травме грудной клетки, так и при проникающих ее ранениях. Травма может сопровождаться одновременным повреждением грудной стенки, легкого и других органов, скоплением в плевральной полости воздуха (пневмоторакс), крови (гемоторакс), крови и воздуха (гемопневмоторакс), лимфы при повреждении грудного протока (хилоторакс), накоплением транссудата (гидроторакс), гноя и воздуха (пиопневмоторакс).
Пневмоторакс
Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, которое обычно приводит к нарушению вентиляции легкого.
В зависимости от распространенности различают следующие виды пневмоторакса: тотальный, когда воздух заполняет всю плевральную полость; частичный, или плащевидный, когда легкое спадается не полностью, а воздух окутывает его со всех сторон, и отграниченный пневмоторакс.
В соответствии с причиной возникновения различают идиопатический, или спонтанный, пневмоторакс, травматический и искусственный, наложенный с диагностической или лечебной целью.
По клиническому течению выделяют следующие типы пневмоторакса.

1. Закрытый — при закрытой ране грудной стенки, когда отсутствует сообщение между плевральной полостью и атмосферой.
2. Открытый, при котором воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.
3. Наружный (открытый наружу) — при полностью открытой ране грудной стенки, через которую плевральная полость сообщается с атмосферой.
4. Внутренний (открытый внутрь) — при отсутствии раны грудной клетки, а также в случае ее закрытия, когда плевральная полость сообщается с атмосферой через дефекты в трахее или бронхах.
5. Клапанный, при котором воздух поступает в плевральную полость при каждом вдохе, а при выдохе не выходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре, что вызывает нарастание давления (напряжения) в плевральной полости. Выраженной, степенью клапанного пневмоторакса является напряженный пневмоторакс.
6. Спонтанный — внутренний пневмоторакс, внезапно развивающийся при каком-либо патологическом процессе в легком (обычно при разрыве эмфизематозной буллы в области верхушки легкого у мужчин).
7. Травматический, развивающийся при проникающих ранениях грудной клетки. При этом часто повреждаются и органы грудной полости. Пневмоторакс развивается и при деструктивных процессах в легких и бронхах (абсцесс, рак бронха, туберкулез ит. п.).

Открытый пневмоторакс. При этом типе пневмоторакса плевральная полость свободно сообщается с атмосферным воздухом через открытую рану грудной клетки или дефект в бронхе. Давление в плевральной полости становится положительным. В силу своих эластических свойств легкое спадается. Возникает так называемое парадоксальное дыхание. При вдохе воздух в здоровое легкое попадает не только из атмосферы, но и из спавшегося легкого на стороне повреждения. При выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в спавшееся легкое на стороне повреждения, несколько раздувая его. Таким образом, при открытом пневмотораксе спавшееся легкое совершает слабые дыхательные движения, несколько расправляясь при выдохе и спадая при вдохе, т. е. совершает движения, обратные здоровому легкому. В результате глубина дыхания резко уменьшается, нарушается легочная вентиляция, развивается респираторная гипоксия. Наступают тяжелые рефлекторные нарушения дыхания и сердечной деятельности, нередко возникает «флотация» средостения, т. е. смещение его при каждом вдохе и выдохе. Смерть может наступить от гипоксии, шока, нарушения сердечной деятельности.
Клиническая картина и диагностика. Характерны внезапные острые колющие или тянущие боли в пораженной части легкого; одышка, усиливающаяся при физической нагрузке; кашель. При перкуссии на пораженной стороне определяют высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление дыхательных шумов или их исчезновение, отсутствие голосового дрожания. При рентгенологическом исследовании выявляют характерные признаки: повышенную прозрачность легочного поля, отсутствие легочного рисунка на периферии, тень коллабированного легкого с четкой наружной границей.
Лечение. Первая помощь при открытом наружу пневмотораксе (рана грудной стенки) сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. В стационаре производят хирургическую обработку и ушивание раны грудной стенки с последующими аспирациями воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата. При одновременном повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения (ушивание раны легкого, резекция легкого). В конце операции рану дренируют и производят постоянную аспирацию содержимого. При открытом пневмотораксе, вызванном деструктивным процессом в легком (прорыв абсцесса, туберкулез, рак), лечение направлено на ликвидацию основного процесса, дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией экссудата и воздуха. При большом дефекте в бронхе и безуспешности расправления легкого прибегают к временной обтурации бронха, через который воздух попадает в плевральную полость. Расправление легкого может вызвать срастание париетальной и висцеральной плевры, ликвидацию пневмоторакса. Для излечения основного заболевания легкого используют принятые при его лечении как консервативные, так и оперативные методы.
Клапанный пневмоторакс. Этот тип пневмоторакса возникает при ранениях груди с повреждением легкого и спонтанно при заболеваниях легких.
В связи с образованием клапанного механизма раневой канал или дефект в легком при выдохе прикрывается тканями краев раны грудной стенки (при наружном клапанном пневмотораксе) или тканью легкого (при внутреннем клапанном пневмотораксе) и препятствует выхождению воздуха (рис. 21). В результате в плевральную полость при каждом вдохе нагнетается воздух и давление в ней постепенно нарастает. Это приводит к развитию напряженного пневмоторакса, тотальному коллапсу легкого на стороне поражения и сдавлению здорового легкого и вен средостения, смещению последнего в здоровую сторону или «флотации» средостения, перемещению воздуха из коллабированного легкого в здоровое при вдохе и возврату некоторого количества его в спавшееся легкое при выдохе. Резко нарушается вентиляция легких, происходит смещение сердца, сопровождающееся нарушением ритма его сокращений: отмечаются сдавление верхней полой вены и венозный застой крови в области головы и шеи.
Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы — страх, беспокойство. цианоз лица и шеи, набухание вен шеи. одутловатость лица, иногда подкожная эмфизема, расширение межреберных промежутков: снижение артериального давления, тахикардия, аритмия.
При физикальном исследовании обнаруживают типичные признаки пневмоторакса. Рентгенологически выявляют тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.
Лечение. Первая помощь заключается в срочной разгрузочной (снижающей давление) пункции плевральной полости толстой иглой с расщепленным напальчником на конце для обеспечения оттока воздуха и уменьшения напряжения в полости. Последующие лечебные мероприятия должны обеспечить постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости и расправление легкого, ликвидацию клапанного пневмоторакса путем неотложной торакотомии, наложения швов на поврежденное легкое или бронх либо резекцию легкого.

Рис. 21. Механизм развития напряженного пневмоторакса при прорыве в плевральную полость кисты или абсцесса легкого, а — фаза вдоха: б — фаза выдоха.
Спонтанный пневмоторакс. Обычно возникает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Разрыв кисты или буллы может происходить вследствие повышения внутрилегочного давления при физическом напряжении, во время приступа кашля. Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте.
Клиническая картина и диагностика. При прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений. если количество воздуха, поступившего в плевральную полость, не превышает 5—15% ее объема. При поступлении более значительного количества воздуха развивается типичная картина пневмоторакса.
При наличии клапанного механизма в стенке лопнувшей кисты или буллы развивается напряженный пневмоторакс.
Лечение. При небольшом бессимптомном пневмотораксе специального лечения не требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких дней, и легкое расправляется самостоятельно. Если необходимо ускорить эвакуацию воздуха, производят одну —две плевральные пункции.
При их неэффективности следует дренировать плевральную полость и наладить постоянную аспирацию воздуха, чтобы расправить легкое. Дренаж проводят во втором — третьем межреберьях по среднеключичной линии с помощью троакара и подсоединяют к вакуум-системе с разрежением 15—30 см вод. ст.
Если вакуум-аспирация неэффективна, то показаны торакотомия, тщательное ушивание дефекта в легочной ткани или резекция участков, пораженных буллами или кистами.
Другие виды травматических повреждений
1 емоторакс. Причинами возникновения могут быть травма, ятрогенные повреждения после пункции подключичной вены, плевры или легкого (биопсия), разрыв кист при буллезной эмфиземе или аневризмы аорты.
Лечение. При травматическом и ятрогенном гемотораксе проводят пункцию с последующим аспирационным дренированием плевральной полости. При неэффективности этого лечения вследствие интенсивного кровотечения или образования сгустков крови в плевральной полости показана торакотомия с целью окончательной остановки кровотечения и удаления сгустков для предупреждения образования массивных шварт.
Хилоторакс. Возникает при повреждениях и заболеваниях грудного протока. Ранение его может возникнуть при переломе позвоночника, открытой или закрытой травме живота и груди, повреждении во время операции. Возможен спонтанный разрыв грудного протока при нарушении оттока лимфы вследствие обтурации протока опухолью, туберкулезным процессом, тромбозом вены у места впадения протока в венозный угол на шее.
Клиническая картина и диагностика. Симптомы хилоторакса аналогичны тем. которые наблюдаются при скоплении жидкости в плевральной полости. При пункции плевральной полости обнаруживают молочно-белую жидкость, типичную для хилоторакса. в которой содержится много жира, лимфоцитов (до 40000 в 1 мм3); проба с судаковыми красителями положительная.
Лечение. Проводят пункцию, дренирование плевральной полости в надежде на склеивание и заживление дефекта в грудном протоке. С целью уменьшения лимфообразования, происходящего при приеме пищи, показано парентеральное питание. При неэффективности этого вида лечения в течение 1—2 нед производят торакотомию и перевязку грудного протока.