Варикозным расширением вен нижних конечностей называют заболевание, сопровождающееся увеличением длины и образованием змеевидной извитости подкожных вен. мешковидным расширением их просвета. Оно наблюдается у 17—25% населения. Женщины заболевают в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Варикозное расширение вен, недостаточность клапанов магистральных и прободающих вен. патологические изменения глубоких вен объединяют общим понятием «хроническая венозная недостаточность».
Этиология и патогенез. В соответствии с этиологическими факторами различают: а) первичное варикозное расширение вен (первичное расширение большой подкожной вены, гормонально-зависимая слабость клапанов вен при беременности): б) вторичное варикозное расширение вен, связанное с наличием артериовенозных свищей (у юношей и девушек), недостаточностью клапанов прободающих вен. тромбозом глубоких вен (преимущественно при посттромбофлебитическом синдроме).
Первичное варикозное расширение вен — расширение большой или малой подкожной вены с последующей недостаточностью их клапанов. Первичное варикозное расширение вен наблюдается у 75% пациентов. Причиной расширения вен является нарушение метаболических процессов в клетках гладких мышц венозной стенки. Предрасполагающими факторами могут быть: ослабление тонуса венозной стенки на фоне гормональной перестройки (беременность, менопауза, период полового созревания и др.): врожденное отсутствие либо недоразвитие венозных клапанов, наследственная слабость соединительных структур организма, включая стенки вен (сочетание варикозного расширения вен с грыжами, плоскостопием, деформациями позвоночника. а также наследственный характер заболевания).
В возникновении варикозного расширения вен существенную роль играют ар- териоловенулярные анастомозы. В норме они имеются у всех людей, но в обычных условиях закрыты и не функционируют. Под влиянием неблагоприятных факторов (длительное ортостатическое положение, затрудняющее отток крови из нижних конечностей: сдавление вен опухолями; гормональная перестройка организма при беременности, менопаузе: инфекционные заболевания и интоксикации) артери- оловенулярные анастомозы раскрываются и становятся функционально активными. Вследствие этого в вены нижних конечностей начинает поступать большее количество крови, давление в венах возрастает, просвет их расширяется, развивается вторичная клапанная недостаточность и появляются варикозные узлы.
Рис. 39. Осложненное варикозное расширение вен
Повышение гидростатического давления в венозных стволах приводит к недостаточности              клапанов              в
магистральных и прободающих венах. В связи с этим кровь из глубоких вен под влиянием мышечных              сокращений
выталкивается в поверхностные вены. Возникает локальная венозная гипертензия, особенно выраженная в нижней трети голени. над              медиальной
лодыжкой, где имеются наиболее крупные прободающие              вены (группа
Коккета). Повышается              давление в
венозных отделах микроциркуляторного русла. что ведет к раскрытию артериоловенулярных анастомозов. В результате этого снижается кровоток в капиллярах, уменьшаются перфузия тканей и снабжение их кислородом (локапьная гипоксия тканей), возникает патологическая              проницаемость
капилляров и венул. что сопровождается нарушениями реологических свойств крови. В просвете сосудов уменьшается содержание альбуминов и увеличивается количество крупнодисперсных глобулинов. Это способствует агрегации форменных элементов крови, блокирующих терминальное сосудистое русло. Происходит дальнейшее з'худшение капиллярного кровотока как за счет снижения количества функционирующих капилляров и замедления кровотока по ним. так и за счет сдавления их извне вследствие повышения внутритканевого давления. В перикапиллярном пространстве скапливается значительное количество жидкости, электролитов, форменных элементов крови, плазменного белка. Белок стимулирует развитие соединительной ткани в коже и подкожной жировой клетчатке, вызывает гиалиноз и склероз стенок мелких сосз'дов и капилляров вплоть до закрытия их просвета. В тканях нарушаются обменные процессы, что клинически проявляется отеками и развитием трофических расстройств (дерматит, экзема, язвы).
Клиническая картина и диагностика. При первичном варикозном расширении вен больные предъявляют жалобы лишь на наличие расширенных вен. причиняющих косметические неудобства. Расширенные вены отчетливо выявляются в вертикальном положении больных в виде извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений. В 75—80% случаев поражаются ствол и ветви большой подкожной вены, в 5—10% — малая подкожная вена: обе вены вовлекаются в патологический процесс в 7—10% наблюдений. По внешнему виду различают цилиндрическую, змеевидную, мешотчатую и смешанные формы варикозного расширения вен. При пальпации вены имеют упр)'- гоэластичную консистенцию, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на остальных участках. В горизонтальном положении больного напряжение вен уменьшается.
По мере прогрессирования заболевания больные жалуются на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к вечеру и полностью исчезают к утру после ночного отдыха. Со временем появляется пигментация кожных покровов нижней трети голени, более выраженная над внутренней лодыжкой (рис. 39), развивается индурация тканей, кожа теряет эластичность, становится блестящей, сухой, легкоранимой, плотно спаянной со склеротически измененной подкожной жировой клетчаткой.
Осложнениями варикозного расширения вен являются трофические язвы, острые тромбофлебиты расширенных вен, кровотечения из варикозных узлов.
Трофические язвы, как правило, возникают на внутренней поверхности нижней трети голени, в надлодыжечной области. Их появлению нередко предшествует дерматит, сопровождающийся мокнущей экземой и мучительным зудом. Язвы обычно одиночные. но могут быть и множественные, чаще плоские, дно их ровное, края неправильно очерчены, пологие, выделения скудные серозные или гнойные. Длительно не заживающие и рецидивирующие язвы приносят больным мучительные страдания. Язвы становятся особенно болезненными при присоединении инфекции. Постепенно нарастает индурация подкожной жировой клетчатки. Больные быстро устают, не могут долго стоять и ходить из-за ощущения тяжести в ногах.
При развитии острого тромбофлебита поверхностных вен появляются болезненное уплотнение и краснота по ходу расширенной вены, затруднение при ходьбе, тромбированные вены пальпируются в виде плотных болезненных тяжей.
Разрыв варикозно-расширенной вены может произойти от самых ничтожных повреждений истонченной и спаянной с веной кожи. Кровь изливается струей из лопнувшего узла; иногда кровопотеря может быть довольно значительной.
Диагностика варикозного расширения вен при правильной оценке жалоб, анамнестических данных и результатов объективного исследования не представляет существенных трудностей. Важное значение для точного диагноза имеют пробы (для определения состояния клапанов магистральных и прободающих вен, а также для оценки проходимости глубоких вен).
О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить пробы Троянова — Тренделенбурга и Гаккенбруха.
Проба Троянова — Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу кверху. Поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняют варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или пальцем сдавливают большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о недостаточности клапанов прободающих вен. Если периферические вены остаются спавшимися в течение 15 с и после снятия жгута быстро (заметно на глаз) заполняются сверху вниз, то можно сделать заключение о недостаточности венозных клапанов, в частности клапана, расположенного в месте перехода большой подкожной вены в бедренную. В этом случае проба положительная.
Проба Гаккенбруха. Руку располагают на бедре в месте впадения большой подкожной вены в бедренную (овальная ямка) и просят больного покашлять: пальцы воспринимают толчок крови. Положительный симптом кашлевого толчка указывает на недостаточность клапана, расположенного в месте перехода большой подкожной вены в бедренную, и является следствием передачи повышения давления в бедренной и подвздошной венах.
Для оценки состоятельности клапанного аппарата прободающих вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.
Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой связкой располагают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом накладывают второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5—6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь прободающих вен с недостаточностью клапанов. Их отмечают раствором бриллиантового зеленого.
Трехжгутовая проба Шейниса. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова — Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутом. указывает на наличие в этом сегменте прободающих вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии измененных прободающих вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.
Проба Тальмана. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута должно равняться 5—6 см.
Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе — Пертеса и проба Пратта-1.
Маршевая проба Дельбе — Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или помаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы спадаются, это означает, что глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают. напряжение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен. а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза вен, препятствующего спадению их стенок.
Проба Пратта-1. После измерения окружности голени больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении также свидетельствует о непроходимости глубоких вен.
Среди инструментальных методов исследования, отражающих состояние глубоких вен. важное место принадлежит функционально-динамической флеботензиометрии. Для измерения давления в глубоких венах на голень накладывают эластичный бинт до сдавленна подкожных вен, пунктируют одну из вен тыла стопы и иглу соединяют с электроманометром.
При оценке флеботензиограмм учитывают: исходное давление, давление при пробе Вальсальвы (натуживание), систолический подъем (при сокращении мышц голени) и диастолический спад (при их расслаблении), систолодиастолический градиент в начале и конце мышечной нагрузки (10—12 приседаний), а также время возврата венозного давления к исходному уровню. При проходимых глубоких венах давление при пробе Вальсальвы повышается на 10—15%, систолическое и диастолическое давление снижается на 45—50%, значительно уменьшается систолодиастолический градиент. После мышечной нагрузки давление медленно возвращается к исходному уровню (рис. 40).

Рис. 40. Флеботензиограммы в норме и при заболевании вен. а — проба Вальсальвы. б — мышечная нагрузка, в — возврат к исходному уровню.
Флебография позволяет судить о характере изменений и проходимости глубоких вен, оценить состояние клапанного аппарата глубоких и прободающих вен. Необходимость в этом исследовании особенно остро возникает в тех случаях, когда клинические данные и функциональные пробы не дают четкого представления о состоянии магистральных вен.
Прямая внутривенная флебография бывает дистальной и проксимальной. При дистальной флебографии контрастное вещество триомбраст (верографин. уротраст) вводят в одну из вен тыла стопы или медиальную краевую вену. Для контрастирования глубоких вен в нижней трети голени (над лодыжками) накладывают резиновый жгут для сдавления поверхностных вен. Исследование целесообразно проводить в вертикальном положении больного с использованием функциональных проб (функционально-динамическая флебография). Первый снимок делают сразу же после окончания инъекции (фаза покоя), второй — при напряженных мышцах голени в момент

подъема больного на носки (фаза мышечного напряжения), третий — после 10—12 приподниманий на носках (фаза релаксации).
В норме в первых двух фазах контрастное вещество заполняет глубокие вены голени и бедренную вену. На снимках видны гладкие правильные контуры указанных вен, хорошо прослеживается их клапанный аппарат. В третьей фазе вены полностью опорожняются от контрастного вещества (рис. 41). На флебограммах по задержке контраста и контурам вен удается четко определить локализацию патологических из
менений в магистральных венах (стеноз, окклюзия) и функцию клапанов, в том числе прободающих вен.
При проксимальной флебографии контрастное вещество вводят непосредственно в бедренную вену путем либо пункции, либо катетеризации через подкожную вену по Сельдингеру. Она позволяет уточнить состояние клапанного аппарата бедренной вены и проходимость подвздошных вен.
Термография помогает обнаружить не видимые невооруженным глазом участки расширенных вен. уточнить локализации несостоятельных прободающих вен. На термограммах расширенные вены определяются в виде светлых участков на более сером фоне.
Целесообразно использовать ультразвуковую флоуметрию для оценки состояния клапанного аппарата прободающих вен. Данный метод позволяет не только определить кровоток в прободающих венах, но и рассчитать его параметры.
Дифференциальная диагностика. Варикозное расширение вен следует дифференцировать в первую очередь от посттромбофлебитического синдрома, для которого характерны указания в анамнезе на перенесенный тромбоз глубоких вен, «рассыпной» тип варикозного расширения вен. большая выраженность трофических расстройств. Важны результаты функциональных проб, позволяющие заподозрить нарушения проходимости глубоких вен. оценить функцию клапанов.
Необходимо исключить компенсаторное варикозное расширение поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденные заболевания — артериовенозные дисплазии и флебоангиодисплазии нижних конечностей.
Аневризматическое расширение большой подкожной вены у соустья с бедренной может быть принято за грыжу (см. «Грыжи живота»),
Лечение. Применяемые способы можно разделить на консервативные, склерозирующие, оперативные.
Консервативное лечение направлено на предупреждение дальнейшего развития заболевания. Оно оправдано во всех случаях, когда имеются противопоказания к применению других способов, при отказе больных от оперативного лечения, у лиц, страдающих облитерирующими заболеваниями артерий, у беременных. Больным необходимо рекомендовать бинтование пораженной конечности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок; категорически запрещается использовать различные перетяжки на бедрах. Больные должны носить удобную обувь с жесткой подошвой на невысоком каблуке, избегать длительного стояния, тяжелого физического напряжения, работы в горячих и влажных помещениях. Бели по характеру производственной деятельности больному приходится длительное время сидеть, то ногам надо придать горизонтальное положение. Целесообразно через каждые 1—1,5 ч немного походить или 10—15 раз подняться на носки. Возникающие при этом сокращения икроножных мышц улучшают кровообращение, усиливая венозный отток. Во время сна целесообразно придать ногам возвышенное положение. Больным рекомендуют ограничить прием жидкости и соли, добиться нормализации массы тела. По показаниям назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях (троксевазин, анавенол. эс- кузан и др.), мочегонные средства, сердечные гликозиды. Существенная роль в предупреждении дальнейшего развития варикозного расширения вен принадлежит лечебной физкультуре; при неосложненных формах полезны водные процедуры, особенно плавание, теплые (не выше 30—35°С) ножные ванны из 5—10% раствора хлорида натрия.
Склерозирующая терапия заключается во введении в варикозные узлы или расширенные вены склерозирующих растворов (варикоцид, вистарин, сотрадекол, тромбовар и др.). Препараты вызывают деструкцию интимы, стенки вены склеиваются, происходит облитерация их просвета с образованием плотного фиброзного тяжа. Пункцию вены производят в вертикальном положении больного или в положении сидя. Сразу после пункции ноге придают горизонтальное или возвышенное положение и производят инъекцию раствора в запустевшую вену по методу воздушного блока (препарат вводят вслед за 1—2 мл воздуха). Место инъекции прижимают марлевым тампоном или поролоновой губкой, на конечность накладывают эластичный бинт. Больному предлагают ходить в течение 2—3 ч, чтобы предотвратить повреждения интимы прободающих вен.
Склерозирующая терапия должна применяться по строгим показаниям: а) для облитерации отдельных узлов или участков расширенных вен в начальной стадии заболевания при отрицательной пробе Троянова—Тренделенбурга: б) для облитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся после удаления основных, наиболее крупных вен на бедре и голени; в) в виде комбинированного лечения (склерозирование боковых ветвей поверхностных вен перед операцией). Не рекомендуется применять лечение склерозирующими растворами у больных с резко выраженным расширением просвета вен, при наличии тромбофлебита, при облитерирующих и гнойничковых заболеваниях.
Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Противопоказаниями к его применению являются тяжелые сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы, легких, печени и почек, исключающие возможность выполнения любой другой операции. Хирургическое лечение не показано в период беременности, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения.

Рис. 42. Операция Троянова — Тренделенбурга. Бабкова. Нарата.
Операцию начинают с перевязки основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену (операция Троянова — Тренделенбурга) и ее добавочных ветвей (рис. 42). Оставление длинной культи большой подкожной вены с ее притоками является одной из причин рецидивов заболевания. Особое внимание должно быть уделено пересечению добавочных венозных стволов (vv. saphenae accessorial несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра; оставление их также является частой причиной рецидивов.
Удаление большой подкожной вены целесообразно проводить по методу Беб- кока. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят зонд Бебкока или аналогичные ему инструменты. Иногда зонд удается продвинуть до верхней трети голени и ниже. Через небольшой разрез над нижним концом инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. При подтягивании зонда удается удалить весь венозный ствол. Желательно использовать зонд Гризенди, имеющий на верхнем конце конический наконечник с острым нижним краем. При подтяги-
вании все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бинтом. Сильно извитые участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно иссекать через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами «тоннелируют» с помощью зажима, что значительно облегчает выделение вены.
Обязательной является перевязка несостоятельных прободающих вен, которые чаще всего локализуются на внутренней поверхности голени, в надлодыжечной области (группа Коккета). При отсз^тствии трофических расстройств оправдана надфас- циальная перевязка прободающих вен. При выраженных трофических изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки во избежание осложнений целесообразно произвести субфасциальную перевязку прободающих вен по Линтону. Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 12—15 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку. собственную фасцию голени; отыскивают, перевязывают и пересекают прободающие вены (рис. 43). Целостность глубокой фасции восстанавливают путем сшивания ее край в край или в виде дубликатуры.
При наличии индурации кожи и подкожной жировой клетчатки на внутренней и наружной сторонах голени следует выполнить субфасциальную перевязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). Этот дост)'п позволяет избежать манипуляций на измененных тканях я дает возможность перевязать как внутреннюю, так и наружную группы прободающих вен голени.
После операции ноге придают возвышенное положение. Со 2-го дня на голень накладывают эластичный бинт и больному разрешают ходить. На 3-й сутки после вмешательства по поводу неосложненных форм варикозного расширения вен больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение под наблюдение врача-хирурга. Швы снимают на 7—8-е сутки. Эластичный бинт рекомендуется носить в послеоперационном периоде в течение 8—12 нед. У большинства больных (92%) наступает излечение: рецидивы — 8%. летальность — 0,02%. Осложнения развиваются преимущественно в виде нарушения заживления ран и встречаются редко.