ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ

Правый и левый печеночные протоки, выходя из одноименных долей печени, образуют общий печеночный проток. Ширина его варьирует от 0.4 до 1 см (в среднем около 0,5 см). Длина протока около 2.5—3,5 см. Общий печеночный проток и пузырный проток, соединяясь, образуют общий желчный проток. Длина общего желчного протока 6—8 см. ширина 0.5—1.0 см. В общем желчном протоке выделяют четыре отдела: супрадуоденальный. расположенный над двенадцатиперстной кишкой, ретро- дуоденальный. проходящий позади верхнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, ретропанкреатический, расположенный позади головки поджелудочной железы. и интрамуральный, находящийся в стенке вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки (рис. 119). Дистальный отдел общего желчного протока образует большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок), расположенный в ее подслизистой основе. Он обладает автономной мышечной системой, состоящей из продольных. циркулярных и косых волокон (сфинктер Одди), не зависящей от мышц двенадцатиперстной кишки. К нему подходит проток поджелудочной железы, образуя вместе с терминальным отделом общего желчного протока ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В более редких случаях общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки отдельными отверстиями, а иногда впадают в двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1—2 см один от другого. Различные варианты взаимоотношений желчного протока и протока поджелудочной железы всегда должны быть учтены при выполнении оперативного вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.
Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении. Большая часть его поверхности покрыта брюшиной за исключением области. прилежащей к печени. Емкость пузыря — 50—70 мл. Его форма и размеры могут претерпевать изменения при воспалительных и рубцовых процессах в пузыре. Выделяют дно. тело и шейку желчного пузыря, которая переходит в пузырный проток. Часто в шейке желчного пузыря образуется бухтообразное выпячивание — карман Гартмана. Пузырный проток чаще впадает в правую полуокружность общего желчного протока под острым углом. Имеются и другие варианты впадения пузырного протока: в правый печеночный проток: в левую полуокружность общего печеночного
протока; высокое и низкое впадение протока, когда пузырный проток на большом протяжении сопровождает общий печеночный проток.

Рис. 119. Строение желчевыводящих путей. 1— левый печеночный проток; 2 — правый печеночный проток; 3 — общий печеночный проток; 5 — пузырный проток; 6 — общий желчный проток; 7 — двенадцати перстая кишка; 8 — добавочный проток поджелудочной железы (санториниев проток): 9 — большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фате- ров сосок); 10 — проток поджелудочной железы (вирсунгов проток).
Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и фиброзной. Слизистая оболочка пузыря образует многочисленные складки. В области шейки пузыря и начальной части пузырного протока слизистая оболочка формирует спиральную складку (клапаны Гейстера). В более дистальных отделах пузырного протока вместе с пучками гладкомышечных волокон складки слизистой оболочки образуют сфинктер Люткенса. Слизистая оболочка образует множественные выпячивания. расположенные между мышечными пучками — синусы Рокитанского — Ашоффа. В фиброзной оболочке (чаще в области ложа пузыря) расположены аберрантные печеночные канальцы, не сообщающиеся с просветом желчного пузыря. Крипты и аберрантные канальцы могут быть местом задержки микрофлоры, что обусловливает воспаление всей толщи стенки желчного пузыря.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляет пузырная артерия, идущая к нему со стороны шейки одним или двумя стволами от собственной печеночной артерии или ее правой ветви. Известно много других вариантов отхождения пузырной артерии. которые необходимо знать хирургу.
Лгшфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую систему самой печени.
Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, левого блуждающего нерва и правого диафрагмального нерва.
Желчь, продуцируемая в печени и поступающая во внепеченочные желчные протоки, состоит из воды (97%). желчных солей (1—2%), пигментов, холестерина и жирных кислот (около 1 %). Средний дебит выделения желчи печенью — 40 мл/мин. В межпищеварительный период сфинктер Одди находится в состоянии сокращения. При достижении определенного уровня давления в общем желчном протоке раскрывается сфинктер Люткенса и желчь из печеночных протоков попадает в желчный пузырь. Здесь происходит концентрация желчи за счет всасывания воды и электролитов. При этом содержание основных компонентов желчи (желчных кислот, пигментов холестерина, кальция) повышается в 5—10 раз от их исходного уровня в печеночной желчи. Пища, кислый желудочный сок, жиры, попадая на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают выделение в кровь интестинальных гормонов — хо- лецистокинина, секретина, которые вызывают сокращение желчного пузыря и одновременное расслабление сфинктера Одди. Когда химус покидает двенадцатиперстную
кишку и содержимое ее вновь становится щелочным, выделение в кровь гормонов прекращается и сфинктер Одди сокращается, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишечник. В сутки в кишечник поступает около 1 л желчи.
Специальные методы исследования
Ультразвуковое исследование является основным способом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков. Данный метод позволяет определить даже мелкие (размером 1—2 мм) конкременты в просвете желчного пузыря (реже в желчных протоках), определить толщину стенки желчного пузыря, размеры поджелудочной железы, дилатацию желчных путей. УЗИ может быть выполнено при остром воспалительном процессе и обтурационной желтухе.
Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузи-онная) является менее информативным методом исследования. Этот способ неприменим при обтурационной желтухе и при непереносимости йодсодержащих препаратов. Холецистохолангиография показана при невозможности выполнения УЗИ.
Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введение контрастного вещества в общий желчный проток) — ценный метод диагностики поражения магистральных желчных путей. Особенно важную информацию он может дать при механической желтухе различного генеза.
Чрескожную чрес печен очную хол ангиографию применяют у больных с обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной панкреатохолан- гиографии. При этом под контролем УЗИ и рентгенотелевидения пунктируют расширенный проток правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят 100—120 мл контрастного вещества (верографин и др.) и затем выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия. Вследствие возможности желчеистечения из места пункции печени данный способ исследования обычно выполняют непосредственно перед операцией.
Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчных путей может быть также выполнено с помощью пункции желчного пузыря под контролем УЗИ или во время лапароскопии.
Компьютерная томография печени обычно используется при злокачественных новообразованиях желчных путей и желчного пузыря для уточнения операбельности (наличие метастазов). Кроме того, под контролем компьютерной томографии может быть выполнена пункция желчного пузыря или внутрипеченочных желчных протоков с последу ющим введением в их просвет контрастного вещества для рентгенографии.

к содержанию

Источник: М. И. Кузин. О. С. Шкроб. Н. М. Кузин, «Хирургические болезни: Учебник» 1995

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ

А так же в разделе «ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ »