предыдущая
к содержанию
следующая

  ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

  Желчнокаменная болезнь является распространенным заболеванием, развивающимся у людей в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это заболевание наблюдают среди городского населения индустриально развитых стран Европы и Северной Америки. По данным большинства исследователей, около 10% мужчин и до 25% женщин стран Европы страдают желчнокаменной болезнью. У лиц старше 70 лет этот показатель возрастает до 30—40%. Значительно чаще болеют женщины.
Этиология и патогенез. Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей. Желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей
пропорции указанные ингредиенты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых (около 90%), пигментных или известковых конкрементах. Их размеры широко варьируют от 1—2 мм до 3—5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д.
Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь. в очень редких случаях — желчные пути. Выделяют три основные причины их образования: нарушение обмена веществ, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи. При нарушении обмена веществ основное значение имеет не столько величина гиперхолестеринемии, сколько изменение соотношения в желчи концентрации холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится литогенной, т. е. пресыщенной холестерином, который легко выпадает из нарушенного коллоида желчи в виде кристаллов, при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот (рис. 120). Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия.
Рис. 120. Треугольная система координат Адмиранда и Смолла.
Если показатель соотношения холестерина, желчных кислот и лецитина (фосфолипидов) находится в зоне, очерченной кривой линией, то такая желчь нелитогенна. т. е. холестерин в ней находится в растворенном состоянии. При прочих соотношениях компонентов желчи холестерин выпадает в виде кристаллов.
Повреждения стенки желчного пузыря также имеют немаловажное значение в генезе желчнокаменной болезни. У подавляющего большинства больных желчь является инфицированной. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. При этом возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для выпадения в виде кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Кроме того, повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что способствует камнеобразованию. Длительный застой желчи играет определенную роль в литогенезе, облегчая выпадение в кристаллы составных частей будущего конкремента, их длительное нахождение в просвете пузыря. Кроме того, при холестазе может повышаться и концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствуют прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.
Клиническая картина и диагностика. Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно, и конкременты в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании пациентов по поводу другого заболевания, при операциях на органах брюшной полости или во время вскрытия. Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется печеночной (желчной) коликой. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, тряской езде. Боли носят интенсивный режущий, колю
щий, раздирающий, реже приступообразный характер. Причинами возникновения болевого приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления вследствие нарушения оттока желчи. Боли локализуются в правом подреберье и эпигастральной области за счет иррадиации в чревное сплетение, отдают в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже возникает иррадиация болей в область сердца, симулирующая приступ стенокардии — симптом Боткина (холецистокоронарный симптом). Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность боли. Температура тела во время приступа остается нормальной, отмечается умеренная тахикардия — до 100 ударов в 1 мин. Язык влажный, обложен беловатым налетом. При осмотре обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно, выявляют положительные симптомы Ортнера. Георгиевского—Мюсси (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключичнососцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. Количество лейкоцитов в крови нормальное. Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолитических средств, способствующих восстановлению оттока желчи. 
предыдущая
к содержанию
следующая

Источник: М. И. Кузин. О. С. Шкроб. Н. М. Кузин, «Хирургические болезни: Учебник» 1995

А так же в разделе «  ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ »