Границы живота. Верхнюю границу живота образуют спереди мечевидный отросток и края реберных дуг. сзади — края XII ребер и XII грудной позвонок. Нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца.
Брюшная полость (полость живота) ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, сверху — диафрагмой, снизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость выстлана внутрибрюшной фасцией.
Различают собственно брюшную полость, ограниченную брюшиной, и забрю- шинное пространство. Брюшная полость разделяется брыжейкой поперечной оболочкой кишки на два этажа — верхний и нижний.
В клинической практике выделяют три области передней брюшной стенки (рис. 59): верхнюю — надчревную (regio epigastrium), среднюю — чревную (regio mesogas- trium) и нижнюю — подчревную (regio hypogastrium). Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каждую из этих областей еще на три области.
Методы исследования органов брюшной полости
Расспрос. Одной из основных жалоб при заболевании органов брюшной полости является жалоба на боль в животе. Выявление вида и происхождения болей позволяет определить характер заболевания. Необходимо выяснить: начало возникновения боли (внезапное, постепенное), распространение боли с течением времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию), изменение интенсивности и характера боли. Важно выявить связь болей с приемом пищи, изменением положения тела, а также сопровождающие боль симптомы (диспепсические, дизурические явления, повышение температуры тела, изменения частоты пульса и артериального давле-
Рис. 59. Области передней брюшной стенки.
1 —эпигастральная: 2 — левая подреберная, 3 — пупочная: 4 — левая боковая, 5 — левая подвздошно-паховая, 6 — надлонная. 7 — правая подвздошнопаховая 8 — правая боковая, 9 — правая подреберная
По происхождению различают боли висцеральные, соматические и висцеросо- матические.
Висцеральная боль исходит от органов брюшной полости, иннервируемых ветвями вегетативной нервной системы. Висцеральные боли возникают при растяжении, вздутии, спазме органов пищеварительного тракта, мочевой системы, растяжении оболочек паренхиматозных органов (печень, селезенка). Висцеральная боль воспринимается как диффузная, симметрично распространяющаяся вдоль средней линии живота (рис. 60). Боль, локализующаяся в надчревной области, обусловлена болезнями желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Боль в мезогастральной области вызывают заболевания тонкой кишки, червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей ободочной кишки и правой половины поперечной ободочной кишки. Боль в подчревной области возникает при заболеваниях левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей и ситовидной ободочных кишок. Исключение составляет почечная колика, при которой боль локализуется в поясничной области справа или слева.
Выясняя характер висцеральных болей, можно определить, какие слои стенки органа вовлечены в патологический процесс: жжение наблюдается при воспалительных изменениях или дефектах слизистой оболочки, оно обусловлено реакцией окружающих тканей на действие раздражителя; чувство давления, переполнения, вздутия, доходящее до тупой боли, возникает при растяжении стенки органа.
Висцеральные боли могут иметь приступообразный характер. проявляющийся коликой (кишечной, печеночной, почечной). Схваткообразная боль (колика) вызвана усиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, стремящимся преодолеть препятствие для опорожнения его содержимого. При острых приступах болей больной беспокоен, меняет положение, ищет позу, при которой боль стала бы менее интенсивной. При пальпации болезненность неясно локализована. выражена незначительно. Во время приступа живот напряжен, между приступами боли живот мягкий. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов, потливостью.
Соматические боли возникают при раздражении чувствительных волокон межреберных нервов, иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник. и при раздражении диафрагмального нерва, иннервирующего диафрагмальную брюшину. Соматические боли могут быть обусловлены: 1) воспалительной или опухолевой инфильтрацией брюшины, натяжением, перекручиванием брюшины, трением измененных воспалительным процессом поверхностей; 2) раздражением брюшины желудочным, кишечным, панкреатическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токсинами; 3) повреждением межреберных нервов вне брюшины (гематома, инфильтрат, опухоль); 4) воспалением нервных корешков.
Локализация соматических болей соответствует месту раздражения париетальной брюшины. Соматические боли бывают режущими и жгучими, носят постоянный характер. Иррадиация болей возникает тогда, когда раздражение захватывает окончания межреберных нервов в париетальной брюшине или в брыжейках. Знание типичных направлений иррадиации боли, которая ощущается иногда далеко от места раздражения. облегчает распознавание пораженного органа (рис.61). Рефлекторное напряжение мышц наступает в результате раздражения окончания межреберных нервов в париетальной брюшине и брыжейках кишечника. Больной избегает движения, так как смена положения усиливает боль. При пальпации определяют зону болезненности. напряжение мышц брюшной стенки, иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Сотрясение брюшной стенки вызывает боль.
Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным признаком, указывающим на переход воспалительного процесса с одного из внутренних органов на париетальную брюшину.
Примером перехода висцеральной боли в соматическую является течение острого аппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается самим червеобразным отростком, больной чувствует разлитую тупую боль вокруг пупка, в это время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления на брыжейку червеобразного отростка и париетальную брюшину боль локализуется в пра
вой подвздошной области, становится острой, появляются напряжение мышц живота и болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

Рис. 61. Локализация (а) и иррадиация (б) соматических болей.
1 — пищевод: 2 — желудок и двенадцатиперстная кишка; 3 — поджел)'дочная железа: 4 — тонкая кишка; 5 — ситовидная кишка: 6 — слепая кишка, червеобразный отросток; 7 — печень, желчный пузырь; 8 — матка: 9 — плевра: 10 — селезенка, кровь или гной под диафрагмой.
При расспросе больного о болях в животе рекомендуется ставить вопросы в такой последовательности: «что?», «где?», «когда?», «почему?».
Вопросом «что беспокоит?» выясняют характер боли. Вопросом «где локализуется боль?» врач определяет, какая боль у больного: при нечеткой локализации — боль висцеральная, точная локализация возможна при соматической боли. Вопрос «когда возникает боль?» уточняет, является ли боль периодической, эпизодической, постоянной. Вопросом «почему возникает боль?» выявляют факторы, провоцирующие боль: эмоциональное напряжение (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), определенная пища (при язвенной болезни, хроническом холецистите), горизонтальное или согнутое кпереди положение тела (при грыже пищеводного отверстия диафрагмы).
Физические методы исследования. При общем осмотре по страдальческому выражению лица больного можно определить, что он испытывает боль. Бледное лицо с заостренными чертами, впалыми щеками и запавшими глазами вызывает подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость кожных покровов обычно выражена при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями водноэлектролитного баланса.
Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положениях больного. В вертикальном положении нормальную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня груди.
Равномерное выпячивание живота наблюдают при ожирении, парезе кишечника. скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Неравномерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах живота; непроходимости кишечника; инфильтратах. абсцессах брюшной стенки брюшной полости; опухолях, исходящих из брюшной стенки и органов брюшной полости. Изменение конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника.
Втянутым живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты — висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При наличии послеоперационных рубцов отмечают их локализацию. размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеоперационные грыжи).
В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен («голова медузы») наблюдают при затруднении оттока крови по воротной вене. В нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной венами свидетельствует о затруднении оттока крови по системе нижней полой вены.
Смещение брюшной стенки происходит во время акта дыхания. Отсутствие смещения какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания наблюдают при напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Проверяют возможность активного надувания живота (симптом Розанова): больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных процессах в брюшной полости больные не могут надуть живот из-за резкого усиления болей. При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевропневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова позволяет отличить острые воспалительные процессы брюшной полости от внебрюшинных.
Диагностическое значение имеют возникновение болей при кашле и локализация их.
Перкуссию живота производят при определении границ печени, селезенки, размеров патологических образований в животе (инфильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий перкуторный звук возникает при скоплении газа в кишечнике (метеоризм), в брюшной полости (пнев-моперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной тутюсти). Для выявления скопления свободной жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота в направлении от средней линии к боковым отделам его: вначале перкуссию проводят в положении больного лежа на спине, затем — на правом и левом боку. Изменение перкуторного звука (тупость вместо тимпанита) возникает при наличии свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней и среднеключичным линиям.
Зона притупления перкуторного звука над лоном с вогнутой верхней горизонтальной границей является признаком наличия свободной жидкости в брюшной полости: зона притупления с верхней горизонтальной границей и тимпанитом над ней — признаком скопления жидкости и газа. Зона притупления перкуторного звука с выпуклой кверху верхней границей является признаком переполнения мочевого пузыря. увеличения матки, наличия кисты яичника.
Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота врач кладет ладонь, на противоположной стороне согнутыми пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. Отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.
Для уточнения локализации патологического процесса определяют зону перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать боль в правом подреберье (симптом Ортнера) при воспалении желчного пузыря, желчных протоков, печени.
Пальпацию живота производят в различных положениях больного. При исследовании в горизонтальном положении для расслабления мышц брюшной стенки больного просят согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Исследование производят так. чтобы болезненное место было исследовано в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для выявления напряжения мышц брюшной стенки и локализации болезненности. Для этого легко надавливают рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука во время прикосновения к животу. Следует сравнить тонус одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне, проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают небольшую резистентность. выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц живота может носить ограниченный или разлитой характер и бывает проявлением висцеромоторного рефлекса в результате раздражения, исходящего из париетальной брюшины, брыжеек органов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления брюшины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика): при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников: при травме позвоночника, ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.
Поверхностная пальпация при раздражении брюшины выявляет наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации раздражения брюшины. Наличие перитонита определяют с помощью симптома Щеткина — Блюмберга (резкое усиление боли в животе вследствие сотрясения брюшины в момент быстрого снятия пальпирующей рз'ки с брюшной стенки после легкого надавливания). Брюшина более доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, пальцевом исследовании прямой кишки, исследовании через влагалище.
После поверхностной пальпации выполняют глубокую пальпацию живота по методу Образцова — Стражеско. Пальпацию внутренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями больного.
Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишечных шумов, наличие артериального сосудистого шума. В норме кишечные шумы возникают через неравные промежутки времени в виде приглушенного булькающего звука. Непрерывность кишечных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для механической непроходимости кишечника при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника.
Шум плеска жидкости в желудке выявляют при нанесении коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска жидкости в кишечнике является признаком его непроходимости. При стенозе абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже пупка и на 2 см левее средней линии.
Пальцевое исследование прямой кишкЫ позволяет определить тонус сфинктера, содержимое кишки (кал. слизь, кровь), состояние предстательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазу, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шнитцлера). опухоли ситовидной кишки, матки и яичников.
При острых заболеваниях органов брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию. Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на воспаление брюшины прямокишечно-пузырного и прямокишечно-маточного углублений и органов малого таза. Выпячивание или нависа- ние передней стенки прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении.
Исследование через влагалище (нависание и болезненность сводов, увеличение матки, яичников и маточных труб) проводят при всех острых заболеваниях органов брюшной полости.
Инструментальные методы исследования. См. частные разделы, посвященные заболеваниям органов брюшной полости.