11. ШВЫ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕРВЫ
Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целости нервных волокон, в периферическом нерве развиваются процессы дегенерации и регенерации.
- В центральном и периферическом концах нерва на небольшом расстоянии от места повреждения наблюдается «травматическая», или первичная, дегенерация.
- В центральном отрезке нерва отмечается ретроградное перерождение.
- На протяжении всего периферического отрезка нерва происходит вторичное, или «валлеровское», перерождение [Waller, 1852] — дегенерация аксонов.
Характер процессов дегенерации и регенерации нерва
- Выраженность первичной дегенерации концов нерва на уровне травмы зависит от степени ее тяжести:
- при тяжелых, чаще всего огнестрельных, ранениях нервные волокна и оболочки нервов подвергаются некрозу на значительном протяжении;
- при повреждении нерва острым режущим оружием зона некроза намного меньше, чем при травме, нанесенной тупым предметом.
- Нервные волокна, отделенные из-за травмы от своих клеточных тел, в периферическом отрезке нерва подвергаются перерождению. Оно заключается в распаде как осевого
цилиндра на мелкие зерна, так и его миелиновой оболочки на жировые капли, Которые рассасываются на всем протяжении. По ходу дегенерировавших нервных волокон со храняется лишь запустевшая шванновская оболочка.
Разрастающаяся шванновская оболочка перекрывает поперечный срез нерва с развитием утолщения — шванномы.
Распад, или дегенерация, периферического нервного ствола начинается сразу после повреждения (в первые 24 ч) и заканчивается к концу 1-го месяца, когда развивается полная картина перерождения нерва.
- Изменения в центральном отрезке нерва проявляются периаксональной дегенерацией, выражающейся в распаде миелиновой оболочки. Одновременно возникает противоположный процесс «центрогенной регенерации нерва». Через несколько дней после травмы центральный конец осевого цилиндра начинает булавовидно утолщаться и прорастать в направлении к периферическому отрезку. При отсутствии диастаза «молодые» осевые цилиндры проникают в запустевшие шванновские оболочки периферического конца нерва.
При значительном расхождении концов поврежденного нерва или непреодолимом препятствии на пути аксонов (костные отломки, плотный рубец) в результате «нецелесообразной» регенерации на центральном конце поврежденного нерва образуется колбообразное утолщение
- неврома.
Таким образом, восстановление анатомической целости и функциональной проводимости разрушенного ствола нерва — это не результат простого сращения двух отрезков, а сложный динамический процесс, требующий для своего нормального развития благоприятных условий и протекающий с определенными закономерностями. Скорость прорастания аксонов из центрального в периферический конец нерва равна 1-1,5 мм в сутки.
Все нервы могут быть подразделены в отношении полноты восстановления на три группы:
- нервы с наилучшей регенераторной способностью — лучевой и мышечно-кожный;
- нервы с наихудшей регенераторной способностью — локтевой, седалищный и общий малоберцовый;
- нервы с промежуточной регенераторной способностью — подмышечный, срединный и большеберцовый.
Одним из главных условий регенерации поврежденного нерва является отсутствие диастаза между его концами. Поэтому необходимо точное восстановление анатомической целости нерва с помощью швов.
Условия, необходимые для первичного шва на нервы
- Отсутствие нагноения раны, которая после первичной хирургической обработки может быть ушита наглухо.
- Соответствующая квалификация хирурга.
- Запас времени для неторопливой работы.
- Возможность проведения до операции неврологического обследования больного.
- Хорошая техническая оснащенность операционной.
Преимущества отсроченного шва на нервы
Выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы; выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного;
меньшая опасность инфекционных осложнений после операции; точность определения границ необходимой резекции нерва.
1НИМЛНМ! _ _ _ _ _
Раннии отсроченный шов нерва является операцией выбора.
При первичном шве нерва обычно используют доступ, выполненный при первичной хирургической обработке раны.
При отсроченных операциях доступы необходимо производить с обязательным учетом изменений, возникающих после ранения.
МАЛЕНЬКИЕ
хитрости; При прочих равных условиях для обнажения глубоко расположенных нервов, прикрытых
мышцами, рекомендуется использовать прямой доступ.
Для подхода к стволам нервов, занимающих относительно поверхностное положение, рационально применять окольный доступ.
Этапы техники шва на нервы
- Выделение нерва.
- Мобилизация нерва для устранения его натяжения.
- Резекция («освежение») поврежденных концов нерва.
- Наложение эпиневральных швов.
Для облегчения манипуляций под выделенный нерв подводят мягкие резиновые полоски- держалки (из перчаточной резины);
осмотр нерва важен для определения границ резекции, выявления протяженности необратимых изменений в виде размозжения пучков, кровоизлияний, внутриствольных рубцов и т. д.;
для уточнения протяженности и характера повреждения используют электродиагностику на операционном столе;
мобилизация концов нерва вверх и вниз от уровня повреждения необходима для устранения в последующем натяжения швов и предупреждения их прорезывания;
- резекцию поврежденных концов проводят идеально острым инструментом (скальпелем, лезвием безопасной бритвы) в строго поперечном направлении после введения 2 мл 1% раствора новокаина под эпиневрий. Производят обязательное иссечение невромы на центральном конце и шванномы — на периферическом.
Критерии достаточности резекции (иссечения)
Кровоточивость сосудов эпи- и периневрия (остановку кровотечения производят
прикладыванием шариков с теплым физиологическим раствором);
поперечный срез нерва имеет зернистый вид и своеобразный блеск.
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТЮСТИ
Наилучший способ контроля — использование операционного микроскопа, что позволяет дифференцировать отдельные пучки аксонов.
Соединение концов поврежденного периферического нерва производят с помощью узловых
эпиневральных швов.
Требования к швам на периферические нервы
- Наложение эпиневральных швов должно производиться так, чтобы исключить скручивание нерва и несовпадение внутриствольных структур в результате смещения вокруг продольной оси.
- При затягивании швов пучки не должны сдавливаться, искривляться и изгибаться.
Нужно стремиться к сохранению минимального диастаза между концами нерва (около 1 мм).
Правила наложения швов на периферические нервы
- Использование атравматических игл с синтетическими нитями (10/0).
- Перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси. Количество швов зависит от толщины ствола нерва. Как правило, накладывают от 2 до 8 швов, играющих роль своеобразных направляющих.
- Первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично. Вкол и выкол иглы проводят вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края. П-образные швы прочнее, но могут сдавливать аксоны.
1НИМЛНЖ!
П-образные горизонтальные швы может применять только хирург высокой квалификации.
Затем швы временно превращают в держалки, с помощью которых нерв осторожно поворачивают по оси на 180° в сторону ассистента для наложения дополнительных швов (сначала заднего, затем переднего).
МАЛЕНЬКИЕ
ХИТЮСТН
Сближение концов нерва осуществляют до легкого их соприкосновения. При этом xj.i-. пучки при сведении не будут сдавлены и не подвергнутся искривлению. В
V уу последующем за счет некоторого прорезывания швов между концами нерва
Y/ff образуется необходимый диастаз приблизительно 1 мм.
Преимущества микрохирургической техники швов на нервы
Повышение точности сопоставления пучков;
улучшение качества подготовки концов нерва к сшиванию за счет более точного иссечения поврежденных участков; возможность точной идентификации пучков на концах нерва.
Последнее обстоятельство позволяет при небольшом количестве пучков (5-6) в стволе нерва при помощи микрохирургической техники наложить отдельные швы на периневрий каждого из пучков, а затем дополнить их отдельными эпиневральными швами.
Сшитый нерв обязательно размещают в мышечном футляре для исключения сращения с апоневрозами, фасциями и кожными покровами.
Источник: Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В., «ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШОВ» 2001