Скелетные мышцы в свою очередь подразделяются на две группы: мышцы объемные (двуглавые, трехглавые и четырехглавые);
широкие (плоские) мышцы (наружная косая мышца живота, широчайшая мышца спины и др.).
Брюшко (брюшки) объемных мышц переходят в узкие ленточные сухожилия или сухожилия овального (круглого) сечения. На туловище широкие мышцы имеют расширенное сухожилие (сухожильное растяжение, или апоневроз).
Техника наложения швов на скелетные мышцы и сердечную мышцу различается.
Особенности наложения швов на скелетные мышцы
Основной принцип техники шва на скелетную мышцу — максимально бережное отношение к ним. Для этого нужно хорошо знать анатомию мышц, особенно ход внутриорганных кровеносных сосудов и нервов.
Условия, необходимые для наложения швов на скелетные мышцы

1. Швы должны накладываться только после установления способности мышцы к сокращению.

Обе сшиваемых поверхности мышцы должны быть тщательно освобождены от некротических тканей до жизнеспособной поверхности.
Для уменьшения натяжения по линии швов необходимо придать мышце положение наибольшего расслабления:
при наложении швов на мышцы-сгибатели суставы должны быть в положении флексии;
на мышцы-разгибатели швы должны накладываться при максимальной экстензии;
по окончании операции заданное положение мышцы сохраняют за счет внешней иммобилизации.
Требования, предъявляемые к швам на скелетные мышцы

1. Швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязывать для исключения нарушения регенераторных способностей мышечных волокон.
2. Техника шва должна способствовать образованию эластичного послеоперационного рубца.
3. Необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца.
4. При сокращении мышцы шов не должен препятствовать скольжению ее поверхности.
5. Шов должен обладать гемостатическими свойствами.
6. Обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования мышечных грыж.
7. По возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерва, проходящего в толще мышцы.
8. Нити не должны прорезываться.
9. Края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы.

Основные варианты швов, накладываемых на скелетные мышцы

1. Круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон.
2. Круговой узловой шов по ходу мышечных волокон.

3. Горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон.
4. Горизонтальный П-образный шов по ходу мышечных волокон.
5. Вертикальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон.
6. Вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон.
7. Дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опорой для узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гейденгайну — Гаккеру).
8. Крестообразный шов.

Варианты швов, накладываемых на мышцы в зависимости от их повреждения
На технику наложения швов на мышцу оказывает влияние направление повреждения или разрыва ее волокон:
мышца может быть раздвинута тупым способом по ходу волокон;
мышца может быть рассечена или разорвана под углом к направлению волокон;
мышца может быть пересечена или разорвана в поперечном направлении.
В тех случаях, когда мышца была раздвинута тупым способом по ходу волокон, для соединения ее краев применяют несколько вариантов швов:

1. Редкие круговые (циркулярные) узловые кетгутовые швы на расстоянии 3-5 см друг от друга. Вкол и выкол иглы производят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обязательным захватыванием перимизия.

Необходимо обязательно прошивать всю толщу мышцыi. Наложение поверхностных швов может привести к формированию внутримышечной гематомы и последующему нагноению.

2. Редкие горизонтальные П-образные кетгутовые швы (вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1-1,5 см от края раны; ширина поперечной части шва 2-2,5 см) (рис. 40).
3. Вертикальные П-образные швы накладывают на расстоянии 3-4 см друг от друга. Ширина поперечника шва — не более 1 см.

4 Крестообразный шов может быть наложен только при величине дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см.
Рис. 40. Редкий горизонтальный П-образный шов на мышцу.
При косых разрезах или разрывах мышц применяют аналогичные варианты швов.
млленно*
ХИТРОСТИ:
Швы нужно накладывать перпендикулярно линии разреза или разрыва.

При поперечных разрывах мышц применяют следующие разновидности швов: П-образные горизонтальные швы (шаг шва 1 — 1,5 см; расстояние вколов и выколов иглы от края раны — 3 см; ширина поперечника шва — 2 см) (рис. 41).

Рис. 41. П-образный горизонтальный шов, наложенный на мышцу.
одному превентивному глубокому узловому круговому шву мышцы вместе со стенкой влагалища (для этого обычно используют толстый прочный шелк).
Выполняют поперечную миотомию (например, пересечение прямых мышц живота при поперечной лапаротомии по Черни). При этом край рассеченной фиксированной швом мышцы сокращается вместе со стенкой влагалища.
После выполнения необходимого оперативного приема края мышцы соединяют П- образ-ными горизонтальными швами.
Превентивные фиброзно-мышечные швы используют в качестве «держалок», облегчающих соединение краев мышцы.
На завершающем этапе соединения краев мышцы швы-держалки удаляют.
Этот прием обеспечивает хорошее срастание мышцы.


При поперечном повреждении мышцы (резаная рана, гильотинная ампутация) возможно внутримышечное повреждение основного ствола двигательного нерва. В качестве осложнения неизбежно развиваются атрофия, дегенерация, рубцовая трансформация дистальной части мышцы. Для предупреждения таких осложнений в настоящее время используют способ А. В. Резникова (1997), заключающийся в комплексном соединении не только краев мышцы, но и культей пересеченной внутримышечно части нерва. После идентификации концов нерва на поперечном срезе скелетной мышцы производят их эпиневраль-ное соединение проленовой нитью 6/0 или 7/0. Нить не завязывают, а используют в качестве держалки. Конечность сгибают в суставе для сближения культей мышц. После этого в глубине раны накладывают серию П-образных швов рассасывающимися нитями. Швы проводят через эпимизий и перими-зий на расстоянии между нитями 5-8 мм. Глубокие швы на мышцы поэтапно завязывают. После создания оптимальных условий фиксируют ранее проведенный шов через эпиневрий. Сближение поверхностных слоев мышцы также выполняют с помощью серии П-образных кетгутовых швов.

5. 5. ШВЫ НА СУХОЖИЛИЯ

Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и сухожилий мышц- разгибателей различны.
Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками:
располагаются сравнительно поверхностно;
на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;
концы после пересечения далеко не расходятся;
поперечное сечение уплощенное.
Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия: располагаются относительно глубоко;
покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиб-розных тоннелях;
их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние;
поперечное сечение круглой или овальной формы.
Швы на сухожилия мышц-разгибателей отличаются технической простотой и могут быть наложены даже в условиях травматологического пункта врачом средней квалификации.
Швы на сухожилия мышц-сгибателей требуют большого опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом.
Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением. Артериальные сосуды идут к сухожилиям 6 путями: из мышечного брюшка в сухожилие;
непосредственно из лежащих возле сухожилия крупных артерий;
из синовиальной оболочки, в которой имеется обильная широкопетлистая артериальная сеть; из околосухожильной клетчатки;

• через брыжейку сухожилия;

из надкостницы вблизи места прикрепления сухожилия к кости.
Сосуды располагаются не только на поверхности сухожилия, но и в глубоких сухожильных слоях.
MA/lfHkKMi
При манипуляциях на сухожилии необходимо особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, через которую проходят основные артерии, питающие сухожилия.

Процесс восстановления сухожилия начинается сразу же после операции и продолжается в
течение нескольких недель.

1. На 1              -й неделе в месте соединения концов сухожилия образуется непрочная

фибробластическая спайка, не способная выдержать даже малейшее натяжение.

2. В течение 2-й недели происходит бурная соединительнотканная пролиферация и васкуляризация области шва.
3. На 3-й неделе просвет между концами сухожилий заполняется новообразованной тканью, соединительнотканные структуры приобретают сходство с сухожильными волокнами. В этот период создаются условия для начала активных движений.

«НИМЛНЖ!
Спайки с окружающими тканями еще непрочные и легко разрушаются при движении сухожилий.

4. К концу 4-й недели регенерация заканчивается, прочность соединения соответствует исходному.

Срок окончательного формирования новообразованной сухожильной ткани 2-4 мес.
Таким образом, для восстановления сухожилия при поперечном разрыве (рассечении) необходимо стремиться к удержанию его концов в заданном положении длительное время.
Условия, необходимые для наложения швов на сухожилия

1. Необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия:

при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану. Для облегчения манипуляций используют дополнительные разрезы, проведенные с учетом топографо-анатомических особенностей области; при закрытых травмах следует применять окольный доступ. Для предупреждения повреждения синовиально-апоневротического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия; при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности.

2. Экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий.

Требования к швам на сухожилия
Ю. Ю. Джанелидзе (1936) указывал, что швы, накладываемые на сухожилия, должны удовлетворять определенным требованиям.

1. Просто и легко выполняться.
2. В минимальной степени нарушать кровообращение, для чего в узлы и петли необходимо захватывать небольшое количество пучков.
3. Сохранять гладкую, скользящую поверхность сухожилия. На поверхность должно выступать минимальное количество стежков и узлов.
4. Крепко удерживать концы и не допускать разволокнения сухожилия.
5. Над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.
6. Бережное отношение к кольцевым и крестообразным частям фиброзных влагалищ, которые служат своего рода направляющими каналами для сухожилий.

В свою очередь синовиальная оболочка сухожилия является сложной конструкцией, при работе на которой необходимо соблюдать ряд требований.

1. Строгая асептичность:
   сама по себе синовиальная оболочка сухожилия мало резистентна по отношению к инфекции;

в замкнутом синовиальном футляре сухожилия создаются благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры.

2. Бережное обращение, особенно с брыжейкой сухожилия, обеспечивающее сохранение его кровоснабжения.

MA/lfHkKMi
хитюст* Выполнять все действия на синовиальной оболочке сухожилия необходимо только с помощью прецизионных инструментов.

3. Предупреждение высыхания синовиального футляра сухожилия, приводящего к потере регенераторных свойств.

МЛЛСНкКЖ
хитрости; При наложения швов на сухожилие рабочую зону необходимо периодически орошать теплым физиологическим раствором.
Узловые швы на синовиальную оболочку накладывают тонким шелком или синтетическими нитями.
Классификация швов сухожилий
В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.

1. Узловые циркулярные швы (рис. 44).
2. Лигатурные швы (используемые в качестве опоры) (рис. 45).
3. П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.46).
4. Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис. 47).
5. Петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис. 48,49).


Рис. 44. Узловой циркулярный шов Роттера.

Рис. 45. Лигатурные швы, используемые в качестве опоры.

Рис. 46. П-образный шов Ланге с прямым ходом нити: 1 — многостежковый, 2 — простой с проведением нити на поверхности сухожилия.

Рис. 46 (продолжение). 3— простой с внутриствольным проведением нити.


Рис. 47. Варианты швов с крестообразным ходом нити: 1 — шов Блоха, 2 — шов Масона.

Рис. 48. Петлевидный шов: упрощенный шов Розова.


Рис. 49. Петлевидные швы: 1,2 — шов Вильмса.



Рис. 51. Внутриствольные швы: 1 — шов Малевича, 2 — шов Николадони.


2
Рис. 52. Внутриствольные швы: 1 — шов Дройера, 2 — шов Кюнео.

Рис. 53. Шов Беннеля с выколом на поверхность кожи.

2. Внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис. 51).
3. Внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис. 52).
4. Прочие швы (рис. 53).

Шовный материал для соединения концов сухожилий должен удовлетворять следующим требованиям:

• быть тонким;
• отличаться повышенной прочностью;
• не вызывать воспалительной реакции тканей.

По срокам наложения различают три вида швов сухожилий.

1. Первичный шов, накладываемый в первые 24 ч после повреждения.
2. Ранний вторичный (отсроченный) шов, применяемый после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед с момента повреждения.
3. Поздний вторичный шов, выполняемый в период от 6 до 8 нед после повреждения.

В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.
Сравнительная оценка швов на сухожилия
«Идеального» шва сухожилий не существует. Каждый из многочисленных вариантов швов сухожилий имеет свои преимущества и недостатки. При прочих равных условиях для соединения плоских концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочтение следует отдавать шву Розова.
Преимущества шва Розова

• Чрезвычайная простота наложения;
  
• прочность соединения концов сухожилия;
• незначительный разволокняющий эффект.

Недостатки шва Розова

• Сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия;
• возможность соскальзывания с конца сухожилия.

Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео.
Преимущества шва Кюнео
Прочность соединения концов сухожилия; отсутствие тенденции к соскальзыванию.
Относительные недостатки шва Кюнео
Возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия; вероятность разволокнения.