Болезнь Де Кервена


Поражения I костно-фиброзного канала с лежащими в нем сухожилиями длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя его, выделенные F. de Quervain в 1895 г. в качестве отдельной нозологической формы (а до этого упомянутые Gray в 1893 г. как «болезнь прачек»), составляют не менее 80—85 % всех стенозирую- щих теносиновитов (лигаментитов, тендинитов) в тыльной зоне кистевого сустава.
Заболевание обычно развивается постепенно вследствие хронических перегрузок, но бывают и острые стенозы после ушибов, переломов шиловидного отростка лучевой кости. В ряду видимых и невидимых причин, предрасполагающих к заболеванию, можно отметить и конституциональные факторы [Loomis L., 1951]: среди больных немало лиц невысокого роста, приземистых и коренастых.
Поражение обнаруживают у женщин в 7—8 раз чаще, чем у мужчин, главным образом в возрасте 40—60 лет.
Однако оно встречается и за этими пределами: в частности, болезнь нередко поражает молодых женщин, имеющих грудных детей, вследствие непосильных нагрузок.
При всем разнообразии жалоб (что в определенной степени зависит от условий появления заболевания и его давности, от продолжающихся нагрузок и влияния эмпирического лечения) основная сводится к болям различной интенсивности в области шиловидного отростка лучевой кости при движениях большого пальца и кистевого сустава с усилением болей в периоды нагрузок. Всегда обнаруживают умеренную болезненную припухлость над шиловидным отростком, которая иногда предстает в виде выраженных округлых или овальных уплотненных выбуханий мягких тканей, наблюдаемых чаще при двусторонних поражениях. Отведение и разгибание пальца ограничены и болезненны, а запредельные движения вызывают не только усиление болей, но иногда и хруст (щелканье) над шиловидным отростком.
Но самым верным доказательством болезни Де Кер- вена является тест Финкельштейна [Finkelstein Н., 1930], модифицированный нами: острая боль в области шиловидного отростка лучевой кости при пассивном отклонении расслабленной кисти в локтевую сторону (после предварительной подготовки с приведением на ладонь умеренно согнутого большого пальца, мягко прикрытого сверху остальными). Рентгенография не имеет особой диагностической ценности, хотя на снимках может быть обнаружено уплотнение и утолщение мягких тканей, а в более поздние сроки заболевания — локальный остеопороз верхушки шиловидного отростка. Рентгенография иногда требуется для исключения сопутствующих поражений кистевого сустава.
Лечение болезни Де Кервена следует начинать сразу же, если нет противопоказаний, с патогенетической терапии — местных инъекций стероидов, не прибегая к затяжной и редко полезной традиционной терапии, в особенности к рентгенотерапии. Стероидная терапия показана не только при сравнительно свежих поражениях (до 2—4 мес), где преобладают явления теносиновита, но и при застарелых (свыше 9—12 мес), когда стеноз усугубляется за счет достаточно глубоких изменений связки, прикрывающей канал. Исходы по большей части зависят не столько от давности заболевания, сколько от правильности проводимого лечения, с одной стороны, и
от особенностей содержимого канала — с другой (но о последнем можно судить лишь при безуспешности или кратковременности успеха предпринятого лечения).
На основании опыта можно рекомендовать следующую методику, удобную (полезную) и для больных, и для хирургов.
При отсутствии редких местных или общих противопоказаний и со строгим соблюдением асептики (как при операциях!) одно- или двухграммовым шприцем вводят 12—15 мг суспензии кортикостероида (0,5—0,6 мл гидрокортизона, 0,3—0,4 мл кеналога) под тыльную связку
  1. канала посредством вкола иглы, отступя на 2,5—3 см проксимальнее от верхушки шиловидного отростка. Анестетики (и антибиотики) не используют, ибо они, предназначенные по сути для исправления возможной неточности введения стероида, только ослабляют и ухудшают воздействие самого препарата. Нет необходимости и в иммобилизации. Лишь в течение суток асептическую повязку 2—3 раза увлажняют спиртом, превращая в компресс; на этот период ограничивают повседневные нагрузки на руку. При появлении в первые дни ноющих болей — что бывает нечасто — пользуются анальгетиками. Спустя 1—2 дня после инъекции разрешают обычную деятельность, но у лиц, занимающихся интенсивным ручным трудом, ограничивают рабочие нагрузки на 5—7 дней.

Независимо от степени улучшения, инъекцию стероида короткого действия (гидрокортизон) повторяют через 8—10 дней, а пролонгированного (кеналог)—через
  1. нед. На этом этапе предпочтительнее ретроградное введение с точкой вкола иглы, направляемой проксимально на 0,5—1 см дистальнее шиловидного отростка лучевой кости. Только при поражениях большой давности (свыше 8—10 мес) изредка появляется необходимость в дополнительных одной — двух инъекциях с интервалом в 4—5 нед.

Предлагаемый модус местной стероидной инъекционной терапии основан на положительном опыте лечения нескольких тысяч больных с различными поражениями параартикулярных структур кистевого сустава и кисти, где не было ни одного гнойного осложнения, а местные реакции на микрокристаллические стероидные суспензии были чрезвычайно редки.
Нужно понимать, что все еще широко практикуемое кое-где при лечении поражений кисти «стандартное»
введение стероидов с короткими интервалами (в 2—3—
  1. дня), с предельными дозировками (по 1 мл и более) и общим числом инъекций не менее 4—5 (а то и боль- ще — «до победного конца») нередко не достигает желаемого, а подчас приносит и немалый вред. Нужно, наконец, осознать нам всем, что стероиды — не безобидный раствор анестетика и они могут превратиться в «масло, которое портит кашу».

Только точное введение стероидов с разумными дозировками и интервалами позволяет наиболее полно использовать их благотворное действие и своевременно остановиться для коррекции дальнейшего лечения.
В целом излечиваемость болезни Де Кервена — при обеспечении точности и правильности введения стероида — достигает не менее 85—90 %. Возникающие иногда спустя 7—10 мес рецидивы (обычно с менее выраженной симптоматикой) нередко после одной — двух инъекций окончательно устраняются.
Отсутствие заметного улучшения в течение курса местной стероидной терапии и на протяжении ближайших 1—2 мес заставляет прибегнуть к вмешательству с декомпрессией I канала путем рассечения его крыши (тыльной связки). Хотя в основной своей части операция сравнительно проста, необходимо соблюдать ряд обязательных технических приемов и мер. В противном случае не избежать нередко сообщаемых в литературе и наблюдаемых в практике погрешностей, компрометирующих вмешательство и снижающих его эффективность. В числе неудач и осложнений могут быть следующие: 1) возобновление симптоматики стеноза; 2) спаяние сухожилий с предлежащими тканями; 3) повреждение поверхностной ветви лучевого нерва с развитием болезненной невромы, потери чувствительности или же неврита вследствие рубцовых спаяний; 4) возникновение подвывихов сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец; 5) образование порочных кожных рубцов: келоидных, гипертрофических [Alegado R., Meals R., 1979; White G., Weiland A., 1984; Arons М., 1987].
Исходя из изложенного, осуществление операции в амбулаторных условиях (что иногда рекомендуют) весьма рискованно. Необходимо и полноценное обескровливание. Вместо предлагаемых общно поперечных или продольных разрезов (с недостаточностью доступа и опасностью травматизации нерва при первых, с наклонностью к образованию келоида — при вторых) лучше
пользоваться Z-образным разрезом кожи, поперечная часть которого длиной 1,5 см располагается проксималь- нее верхушки шиловидного отростка на 0,5 — 1 см [Arons М., 1987]. Идентифицированный лучевой нерв не следует перемещать в сторону, а рассечение удержива- теля разгибателей производить кнаружи от нерва, но так, чтобы сберечь небольшой ладонный край, предохраняющий в последующем сухожилие от ладонных подвывихов при сгибании кисти.
Во всех случаях обязательна тщательнейшая ревизия содержимого канала для выявления столь частых анатомических вариантов и поиска отдельных внутренних каналов, в которые нередко вмонтированы как основные сухожилия, так и пучки добавочных сухожилий (главным образом от длинной мышцы, отводящей большой палец). Все каналы должны быть вскрыты, перегородки между ними удалены, а сухожилия освобождены от спаяний (если они есть), но в иссечении добавочных сухожилий нет необходимости. Завершают операцию наложением гипсовой лонгеты для иммобилизации кистевого сустава сроком на 1 нед, большой палец мобилизуется не позднее чем через сутки.
Стенозирующие теносиновиты II—V тыльных каналов
Необходимость выделять и различать изолированные поражения близко расположенных каналов очевидна, поскольку, несмотря на их сравнительную редкость, только таким путем возможно целенаправленно и быстро устранить возникшие расстройства.
Стенозирующий теносиновит II канала. Заболевание обычно возникает в результате перегрузок. Иногда оно сочетается с болезненными запястно-пястными выступами. Больные ощущают боль с лучевой стороны на тыле основания кисти при сжатии пальцев в кулак, при сгибании кисти или ее отклонении в лучевую сторону с нагрузкой. Определяется локальная болезненность непосредственно кнаружи от бугорка Листера; здесь же бывает легкая припухлость. Двукратное введение 10—15 мг стероида в канал обычно приводит к выздоровлению. Дифференцировать приходится от скрытого ганглия и, конечно, от других заболеваний, локализующихся в глубине этой зоны. Полагают [Grundberg A., Reagan D., 1985], что стенозирующие теносиновиты лучевых разгибателей кисти
могут быть одной из причин развития синдрома перекреста.
Стенозируютий теносиновит III канала. Поражения костно-фиброзного канала, в котором проходит сухожилие длинного разгибателя большого пальца, не столь уж редки, как полагают. Достаточно вспомнить «неожиданные» разрывы сухожилия после переломов лучевой кости в типичном месте без смещения. Но стенозы длинного разгибателя бывают и после более легких травм, а также и без них; изредка сужение канала происходит при гипертрофии бугорка Листера (вследствие апофизита).
На высоте поражения больные ощущают боли на тыле основания кисти при неловких движениях, усиление болей при движениях большим пальцем, в особенности при сопротивлении активному разгибанию согнутой дистальной фаланги. Может быть и иррадиация болей в палец, иногда даже возникают щелчки. При пальпации определяется болезненность над бугорком Листера и кнутри от него, а также несколько проксимальнее и дистальнее по ходу сухожилия; может быть легкая припухлость.
Одноразовое введение небольшой дозы стероида в канал является одновременно и диагностическим, и лечебным мероприятием. Если после этого симптоматика полностью не убывает, а тем более если с начала заболевания уже прошло несколько недель, то с учетом функционального значения сухожилия и нагрузок, падающих на него, с учетом особой опасности патологического разрыва правильнее всего без отлагательства произвести декомпрессию канала (с ревизией сухожилия).
Стенозирующий теносиновит IV канала. Поражение канала, где проходят сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца, наблюдается редко и возникает при последствиях травм, от перетруживания. При этом характерны припухлость в центральном отделе тыла основания кисти, боли при нагрузках и движениях. Сопротивление разгибанию пальцев при находящейся в нейтральном положении кисти вызывает боль в ее основании и нижней трети предплечья. Консервативное лечение в относительно свежих случаях приводит к выздоровлению, но при затяжном течении становится необходимой синовэктомия.
Однако встречаются и изолированные поражения разгибателя указательного пальца, описанные М. Ritter и A. Inglis (1969) в качестве синдрома. Основной причиной
расстройств являются различные анатомические аномалии, где чаще всего мышечное брюшко разгибателя помещается в канале и даже простирается дистальнее. Для дифференциации этого состояния от теносиновита разгибателей пальцев предложен клинический тест [Spinner М., Olshansky К-, 1973]: в положении полного сгибания кисти противодействие разгибанию проксимальной фаланги указательного пальца вызывает боль в зоне кнутри и дистальнее от бугорка Листера. При рассматриваемом синдроме консервативное лечение может быть неэффективным, и только рассечение удерживателя разгибателей с удалением гипертрофированных синовиальных тканей приводит к выздоровлению.
Стенозирующий теносиновит V канала. Изолированные стенозы сухожилия разгибателя мизинца хотя и редки, но бывают чаще, чем их распознают. Преимущественно они возникают после травм. Больных беспокоят боли в области лучелоктевого сустава при движениях со сгибанием, супинацией кисти, при движениях V пальцем. Определяется локальная болезненность у лучевого края головки локтевой кости, где заметна и легкая припухлость. При сопротивлении разгибанию согнутого пальца появляется боль над лучелоктевым суставом. Одно- или двукратное введение небольших доз стероидов в канал обычно избавляет от недуга.

Источник: Ашкенази А. И., «Хирургия кистевого сустава» 1990

А так же в разделе «Болезнь Де Кервена »