Еще сравнительно недавно эксцизии широко использовали при лечении ряда повреждений и заболеваний в зоне запястья, так как выполнять удаления костей (преимущественно проксимального ряда запястья) хирургам казалось удобней и проще, чем их вправлять и сохранять. Эксцизии рассматривались и как альтернатива нежелательным артродезам кистевого сустава [McLaughlin Н., ВааЬ О., 1951], поскольку отсутствовали или не были приняты альтернативные сберегательные вмешательства; имела место и недооценка последствий нарушения (разрушения) механизма кистевого сустава.
В настоящее время эксцизии ограничены главным образом случаями, где имеются противопоказания к сохранению костей, а также и возрастным барьером (за пределами 55—60 лет нежелательны операции, требующие длительной иммобилизации и продолжительного восстановительного лечения). Лишь разрушения и фрагментация костей, разрушение суставного хряща, давние смещения и вторичные изменения вокруг них могут быть серьезным основанием к удалениям: в таких условиях вправление или оставление костей на своем месте может вести к развитию тяжелого деформирующего артроза. Обычно спустя 7—8 мес после травмы со смещением костей или при значительных разрушениях их в результате заболевания встает вопрос об эксцизиях.
Удаление отдельных костей проксимального ряда

Рис. 25. Рентгенограммы больного 23 лет, оперированного по поводу застарелого вывихоперелома кистевого сустава с энуклеацией полулунной кости и проксимального фрагмента ладьевидной, а — через 13 нес после травмы; б — после эксцизионной артропластики с удалением костей проксимального ряда.
запястья ухудшает кинематику и стабильность кистевого сустава; в первую очередь это относится к ладьевидной кости. Что же касается полулунной кости, то иногда ее удаление после вывиха не влечет за собой значительных расстройств функции; однако прогнозировать такой положительный исход весьма непросто и ненадежно.
Удаление гороховидной кости (ладонно-локтевым или локтевым доступом) при ее раздробленных и несросших- ся переломах или поражениях трехгранно-гороховидного
сустава не вызывает каких-либо заметных функциональных нарушений. Эксцизии трапеции при сочетанном деформирующем артрозе трапециопястного и трапецио- ладьевидного сустава проводят и сейчас как самостоятельную операцию наряду с силиконовой артропластикой.
Удаление костей запястья в первые дни после смещения крайне несложно: недаром еще в 1929 г. R. Watson- Jones указывал, что удаление полулунной кости после ее вывиха является одной из самых простых операций в травматологии. Однако удаление костей запястья после застарелых смещений технически сложнее. А извлечение пораженной кости из блока кистевого сустава сопряжено не только с большими трудностями, но и с риском ошибочного удаления интактных костей, о чем свидетельствуют и данные литературы, и повседневные наблюдения.
Если эксцизия является промежуточным этапом сберегательной операции (эндопротезирования, реплантации), то безошибочность, атравматичность и полнота удаления кости становится не только желательной, но и обязательной. Этой цели служат правильно выбранные доступы, вытяжение в операционном дистракционном аппарате и четкая идентификация костей и суставов.
Ради справедливости следует отметить, что и сейчас имеются приверженцы ранней эксцизионной (резекционной) артропластики кистевого сустава, т. е. удаления проксимального ряда запястья [Inglis A., Jones Е., 1977; Neviaser R., 1983, и др.]. Бесспорно, это несколько лучше, чем удаление отдельных костей проксимального ряда и при определенных состояниях такая артропласти- ка неизбежна (рис. 25). Более благоприятные исходы этих операций наблюдают, когда они выполнены в относительно ранние сроки после повреждений или сравнительно небольшой давности заболеваний. Но бесспорно и то, что выполненные в те же сроки сберегательного типа вмешательства, начиная с открытых вправлений, дают лучшие результаты. Зато эксцизионная артроплас- тика представляет ценность как мера для исправления неудач предыдущих операций.