Эндопротезирование


Замещение удаляемых по разным причинам костей запястья металлическими и пластмассовыми имплантатами, начатое в 60-х годах, явилось дальнейшим развитием принципов сберегательного лечения поражений кистевого сустава. Привлекательность метода состоит в том, что при наличии комплектов (типоразмеров) соответствующих протезов операции выполняются сравнительно легко и быстро, а период иммобилизации невелик — до 6—
  1. нед. Однако металлические (виталиевые) и пластмассовые (акриловые) имплантаты себя не оправдали, и от них постепенно отказались. Не принесли обнадеживающих результатов и аллопротезы костей запястья.

Только использование пластичной силиконовой резины для эндопротезирования [Swanson А., 1964—1969] позволило рассчитывать на благоприятные функциональные результаты.
На протяжении последующих 10—15 лет на Западе разразился бум с многочисленными публикациями об успехах эндопротезирования трапеции, ладьевидной и полулунной костей (отчасти — кистевого сустава и головки локтевой кости), что указывало на удобство и «практичность» метода, хотя, как и следовало ожидать, амплитуда движений в кистевых суставах обычно не превышала дооперационных показателей.
Позже время от времени стали появляться сообщения
о              вывихах и подвывихах имплантатов, крепившихся к одной из соседних костей посредством штырей, спиц. Для предотвращения смещений эндопротезов ладьевидной, полулунной костей предложено запрессовывание в них лавсановой ленты, подшиваемой к капсуле сустава [Воскресенский Г. Л., Мовшович И. А., 1979], а силиконовый имплантат трапеции покрывать пропластом [Eaton R., 1983].
Отмечено, что результаты силиконовой пластики бывают лучше на ранних стадиях поражения костей, до наступления их коллапса и развития вторичных изменений вокруг [Roca J. et al., 1976; Lichtman D. et a!., 1977; Kato H. et al., 1986].
Предстояло еще проверить и доказать надежность эндопротезирования, более четко определить показания и противопоказания к нему.
При изучении исходов эндопротезирования многими исследователями [Smith R. et al., 1985; Peimer С. et al., 1985; Kleinert J. et al., 1985; Eiken O. et al., 1985; Brase D., Millinder L., 1986; Carter P. et al., 1986; Fatti J. et al., 1986; Evans G., 1986; Sollerman C. et al., 1986, и др.] установлен ряд непреложных фактов.
Ближайшие исходы после имплантации протезов ладьевидной, полулунной костей, ладьевидно-полулунных моноблоков в основном удовлетворительные и хорошие, но с течением времени (в среднем через 2—3 года) более чем у половины больных наступает ухудшение: появляются дискомфорт в суставе, отечность, боли. Помимо
значительного числа подвывихов, вывихов и иногда разрывов имплантатов (но и без них) развивается «силиконовый» синовит, в основе которого лежит хроническое пролиферативное гранулематозное воспаление с включением мелких частиц силикона. Рентгенологически в окружающих протез костях находят литические очаги, которые возникают иногда уже спустя 6—8 мес после операции и прогрессивно увеличиваются, разрушая кости и суставной хрящ. Нередко находят деформации, коллапс эндопротезов, в особенности полулунных, подвергающихся в большей степени динамическим нагрузкам, стрессовым перегрузкам. В связи с нарастающими нарушениями функции и угрозой дальнейших расстройств предпринимаются повторные вмешательства, заключающиеся в удалении имплантатов, синовэктомиях, кюретаже очагов лизиса. Завершают вмешательства или резекционной артропластикой либо артродезом кистевого сустава.
Особенно часты подвывихи и вывихи имплантатов трапеции, поэтому вместо эндопротезирования вновь возвращаются к резекционной, интерпозиционной артро- пластике трапециопястного сустава [Pellegrini V., Burton R., 1986; Sollerman С., 1986] или к надежному трапециопястному артродезу. Не советуют эндопротезирование головки локтевой кости [White R., 1986].
Лицам, занимающимся тяжелым ручным трудом, и прежде не рекомендовалось ставить имплантаты костей запястья; сейчас же, в свете новых данных, считают желательным резко сократить эндопротезирование полулунной и ладьевидной костей в молодом возрасте до того времени, когда появятся новые материалы и конструкции.
Конечно, полностью отказаться от эндопротезирования костей запястья не представляется возможным. Одним из выходов может быть сочетание эндопротезирования с частичными артродезами для снятия части нагрузок с имплантатов.
Что же касается тотальных эндопротезов кистевого сустава, то и здесь возникают проблемы, аналогичные упомянутым выше. Как гибкие силиконовые протезы [Swanson А.,              1973], так и металлические протезы
[Gschwend N., 1973; Meuli Н., 1973—1975; Becken- baugh R., 1976; Volz R., 1977], используемые главным образом при ревматоидных артритах, вызывают пока немало осложнений, вынуждающих к повторным вмешательствам.

Источник: Ашкенази А. И., «Хирургия кистевого сустава» 1990

А так же в разделе «Эндопротезирование »