Кистевому суставу, претерпевшему в филогенезе значительные превращения и усовершенствования, свойственна широкая изменчивость в виде анатомических вариантов, аномалий. Последние встречаются как самостоятельно, так и нередко сопровождают отдельные виды пороков развития. Одни из аномалий выявляются лишь случайно, другие становятся причинами ранних расстройств, третьи манифестируют с возрастом.
Анатомические варианты
Нет таких органов, в частности, таких костей, которые были бы представлены у разных людей совершенно одинаково в отношении размеров, формы и ряда других морфологических особенностей [Рохлин Д. Г., 1957]. Это прежде всего относится к кистевому суставу, варианты которого отражают не только конституциональные, возрастные и половые различия, но и влияние трудовой и бытовой деятельности.
Изучение анатомических вариантов начато в 20-х годах нашего столетия [О. Hulten, Е. Ettore, F. Schnek], когда были выделены и классифицированы нормальные варианты взаимоотношений дистальных концов лучевой и локтевой кости, форм полулунных костей и углов наклона дистального эпифиза лучевой кости в попытке установить зависимость возникновения некоторых видов повреждений и заболеваний от наличия определенных анатомических вариантов. Это стремление было вполне обоснованным. Ведь, например, избирательность вывихов костей запястья в зависимости от пола и возраста, их редкость в сравнении с переломами ладьевидной кости, а также редкость тех и других в сравнении с переломами лучевой кости в типичном месте, несмотря на большое сходство в механизме насилия при всех этих повреждениях, нельзя удовлетворительно объяснить лишь причинами травматизма, условиями насилия и даже архитектоникой дистального эпиметафиза лучевой кости. Сейчас можно с уверенностью говорить о существовании конституциональной «травматической» предрасположенности к отдельным поражениям

Рис. 9. Варианты взаимоположения (стояния) дистальных концов лучевой и локтевой костей.
кистевого сустава, реализуемой при соответствующих условиях.
Различают три типа стояния дистальных концов лучевой и локтевой костей (в норме): 0-вариант (суставные площадки костей находятся на одном уровне) — в 74 % случаев; минус-вариант локтевой кости (головка локтевой кости расположена проксимальнее суставной площадки лучевой) —в 4,3%; плюс-вариант локтевой кости, называемой также минус-вариантом лучевой кости (локтевая кость выступает дистальнее лучевой) —в 21,7 % (рис. 9). Различий в вариантах стояния костей предплечья в зависимости от пола не найдено. Но заметно преобладание минус-вариантов локтевой кости у детей (растущий организм), и этот факт дополнительно объясняет чрезвычайную редкость вывихов костей запястья и большую частоту эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов дистального конца лучевой кости у детей.
В табл. 1 суммированы данные о распределении вариантов стояния костей предплечья при некоторых видах повреждений и заболеваний. Бросается в глаза резкое увеличение минус-вариантов локтевой кости (в 10—12 раз) со снижением минус-вариантов лучевой кости при болезни Кинбека. Напротив, при переломах ладьевидной кости, вывихах костей запястья и хронических заболеваниях (лигаментиты, артрозы) значительно увеличивается число минус-вариантов лучевой кости (в 1,5—2 и
3 раза) при почти нормальном уровне минус-вариантов локтевой кости.
Менее определенны сдвиги в распределении углов наклона суставной площадки лучевой кости. Так, имеется тенденция к увеличению углов наклона в ладонном направлении при переломах ладьевидной кости и вывихах костей запястья, а также к уменьшению углов наклона в лучелоктевом направлении при болезни Кинбека. Значительное возрастание минус-вариантов локтевой кости при болезни Кинбека указывает на влияние перераспределения нагрузок на полулунную кость, являющуюся вершиной «головки» запястья. Интересно, что у 9 наших больных с болезнью Кинбека, имевших различия в вариантах стояния на больной и здоровой руке (минус-вариант локтевой кости с одной стороны и 0-вариант с другой; или минус-вариант лучевой кости с одной стороны, а с другой— 0-вариант) поражения полулунной кости находились на стороне более укороченной локтевой кости.
Таблица 1. Частота (в процентах) вариантов стояния костей предплечья при поражениях кистевого сустава и в норме

Вид поражения	Число	Ми-	Ми-	0-ва	Автор, год публикации
	иссле	нус-	нус-	риант
	дова	вари-	вари
	ний	ант луче вой кости	ант локте вой кости
Норма	773	21,7	4,3	74,0	Herzog К., Schieve R (1963)
Болезнь Кинбека	23	—	74,0	26,0	Hiilten О. (1928)
То же	185	11,4	44,3	44,3	Stahl F. (1947)
» »	112	3,0	49,0	48,0	Steinhauser J., Mer- hof Q. (1969)
» »	40	2,5	57,5	40,0	Viernstein K-, Wei- gert M. (1969)
» »	171	4,7	42,7	52,6	Ашкенази А. И. (1976)
Переломы ладьевид
ной кости	177	43,0	2,2	54,4	Herzog K. (1960)
То же	132	42,7	2,5	55,3	Weller S. и соавт. (1961)
Вывихи костей за
пястья	119	31,1	5,0	63,9	Ашкенази А. И. (1963)
То же	150	34,0	6,0	60,0	Ашкенази А. И. (1976)
Хронические заболе
вания (лигаментиты,
артрозы)	111	69,3		36,1	Herzog К., Schieve R. (1963)

Сложнее объяснить биомеханическое значение увеличения числа минус-вариантов лучевой кости (плюс-вари антов локтевой) при переломах ладьевидной кости и вывихах костей запястья. Вероятно, сочетание высокого стояния лучевой кости (низкое стояние головки локтевой) с увеличением угла наклона суставной площадки лучевой кости в ладонную сторону, обусловливающее уменьшение угла разгибания кисти, способствует ограничению сдвига проксимального ряда запястья в локтевую сторону, более плотной фиксации ладьевидной кости между плоскостью опоры и лучевой костью, а для вывихов — увеличению вращающего момента. На это указывают и «ножницы» в распределении вариантов: при переломах ладьевидной кости более значительно увеличение минус-вариантов лучевой кости по сравнению с вывихами, а при вывихах, наоборот, более значительно увеличение углов наклона суставной площадки лучевой кости в ладонную сторону по сравнению с переломами ладьевидной кости.
Что же касается практического использования учения об анатомических вариантах, то сделано немного. При болезни Кинбека рекомендуют проводить «патогенетическую» операцию с удлинением дистального конца локтевой кости или укорочением лучевой [Persson М., 1950; Viernstein К., Weigert М., 1967; Tillberg В., 1969; Som- melt J. et al., 1970, и др.]. Наиболее широко учитывают варианты стояния костей предплечья при репозициях переломов и переломовывихов дистального конца лучевой кости. Анатомические варианты приходится брать в расчет при диагностике и лечении некоторых видов повреждений и особенно заболеваний. Надо учитывать варианты и при трудовых рекомендациях (как и динамическую нестабильность). Для практики весьма существенно, что анатомические варианты, как правило, симметричны на обеих руках.