Реплантации


Реплантации нужно рассматривать как один из методов оперативного лечения смещений костей запястья. Выполненные с учетом показаний и противопоказаний реплантации отдельных костей, их фрагментов или блока костей расширяют возможности сберегательного лечения, являясь своего рода артропластикой кистевого сустава.
Разрозненные отдельные попытки возвращения обратно в ложе смещенных и оторванных от своих прикреплений костей запястья или их фрагментов, предпринимавшиеся с начала XX века, давали неопределенные результаты. По этой причине, а также в связи с трудностями, испытываемыми при закрытых и открытых вправлениях, и опасениями развития асептического некроза (травматической маляции по R. Kienbock) на протяжении нескольких десятилетий удаление костей запястья, в частности полулунной кости после ее вывихов, рассматривалось, по предложению М. Hirsch (1914), как метод выбора. Но и сейчас иногда рекомендуют удалять полулунные кости, если давность вывиха превышает 1,5—2 мес, а при смещениях костей за пределы кистевого сустава (энуклеация) советуют прибегать к эксцизиям с первых дней после травмы. Эта точка зрения ошибочно, ибо уже F. Schnek (1932) не обнаруживал травматической маляции после вывихов, и это полностью подтверждается клиническими материалами A. Perschl (1949), Т. Russel (1949), A. Cohen (1957), С. Motta (1963), А. И. Ашкенази (1965), К. П. Кузьмина (1976) и др.
J. Witvoet и Y. Allieu (1973) среди вывихопереломов находили развитие асептического некроза проксимального фрагмента ладьевидной кости, в особенности после открытых вправлений, в 35 % случаев. Наши многолетние наблюдения убеждают, что своевременно начатая иммобилизация при закрытых переломах ладьевидной кости даже с небольшим проксимальным фрагментом, а также и открытые вправления застарелых вывихопереломов, если иногда и не приводят к сращениям, то никогда не заканчиваются асептическим некрозом. Лишь поздняя диагностика, запоздалая иммобилизация или слишком травматичные приемы открытого вправления и соединения сместившихся отломков ладьевидной кости могут привести к столь неблагоприятным последствиям.
Но и при скелетизации полулунной кости — в случаях
отрыва ее от всех прикреплений или при повреждении единственной сохранившейся связки во время открытого вправления — не наступает аваскулярного некроза. Не наблюдается асептического некроза и после скелетиза- ции ладьевидной кости [Ашкенази А. И., 1965; Wood- Walker G., 1943; Stephenson R., 1960]. Если при полном вылущивании полулунной или ладьевидной костей происходит затем приживление, то обычные вывихи, где сохранена одна из питающих связок, представляют собой по существу аутотрансплантаты на питающей ножке.
Смещенные кости запястья и их фрагменты, включая и имплантированные в мягкие ткани (т. е. энуклеиро- ванные), не утрачивают жизнеспособности. При морфологическом изучении препаратов костей запястья (полулунных, полулунных с проксимальной частью ладьевидной, фрагментов ладьевидной и др.), удаленных при застарелых смещениях давностью от 3 мес до 12 лет, не обнаружено остеонекрозов и изменений, присущих болезни Кинбека [Ашкенази А. И., Берман А. М., 1974; Apfe'- bach С., Scuderi С., 1934].
Поэтому вопрос об уместности реплантаций решается положительно. Можно говорить лишь о показаниях и противопоказаниях к этим вмешательствам.
На основании опыта 43 операций, выполненных за 20 последних лет при повреждениях давностью от одного дня до 7—9 мес (реплантация полулунной кости — 6 раз трехгранной—1, полулунной кости с проксимальны фрагментом ладьевидной — 6, полулунной кости с фраг ментом трехгранной—1, фрагментов ладьевидной кости — 23, фрагментов головчатой кости — 6), необходимо отметить ряд существенных особенностей.
Метод реплантации показан при таких сложных повреждениях, как различные виды свежих и застарелых «первично невправимых» вывихопереломов (и вывихов), когда отдельные кости запястья, их фрагменты и блоки, оторванные от своих прикреплений, занимают необычное место в суставе или смещены за его пределы. Подобная мера может быть также необходима при типичном вывихе полулунной кости большой давности, когда из-за сдвига ее в локтевую сторону, сужения ладьевидно-трехгранного промежутка и рубцевания связок нельзя произвести открытое вправление обычным путем.
Из-за неблагоприятного фона для консолидаций фрагментов костей пластику прокладочными спонгиозными трансплантатами осуществляют даже при свежих вывихо-
переломах. Пластику связок и ушивание капсулы не применяют.
Одна из особенностей вмешательств состоит в том, что извлечение костей производят через ладонный или тыльный доступ, а погружение их в ложе — всегда с тыла. Обязательно использование операционного дистракционного аппарата не только при застарелых, но и свежих смещениях.
Несмотря на сложности технического порядка в устранении застарелых вывихопереломов давностью свыше 4—5 нед с картиной двойного или даже тройного вывиха (например, перилунарное смещение кисти в комбинации со смещениями оторванных фрагментов ладьевидной и головчатой костей), при сочетании туннелизации фрагментов, укладки спонгиозного аутотрансплантата, временной стабилизации кистевого сустава и отдельных костей спицами с иммобилизацией гипсовой повязкой консолидация наступает в приемлемые сроки: 12—17 нед.
Аваскулярные расстройства, наблюдаемые не только при реплантациях, но и при обычных открытых вправлениях вывихов и вывихопереломов, постепенно убывают.
Проводить реплантацию следует только при удовлетворительной сохранности костей с их хрящевым покровом, иными словами, не позже 7—8 мес после травмы.
Хотя исходы операций в целом благоприятны (потери сгибания — разгибания составляют от 25 до 40—45 %), расширение показаний к реплантациям за счет типичных открытых вправлений абсолютно неоправданно, поскольку риск возникновения нестабильности после реплантаций несколько больше, чем после открытых вправлений.
Альтернативой реплантациям остаются эндопротезирование и частичные артродезы или — при наличии противопоказаний (пожилой возраст, выраженные нейро- сосудистые расстройства) — эксцизии.

Источник: Ашкенази А. И., «Хирургия кистевого сустава» 1990

А так же в разделе «Реплантации »