Тендиниты (перитендиниты) лучевого сгибателя кисти


Удивительно, что часто возникающие поражения лучевого сгибателя кисти так редко фигурируют в качестве источника функциональных расстройств и болей в области кистевого сустава, и о них, за отдельными исключениями [Михайленко В. В. и др., 1987; Fitton J. et al., 1968; Weeks P., 1978], упоминают (если вообще упоминают) лишь вскользь. Поэтому больные с подобным состоянием,
с неясными и неопределенными болями на протяжении многих месяцев и даже лет не получают адекватного лечения. Бесспорно, существует и объективное объяснение столь слабой диагностики тендинитов лучевого сгибателя: они нередко развиваются на фоне хорошо распознаваемых повреждений и заболеваний кистевого сустава, которые и принимают за единственную причину развившихся нарушений.
Проходя в изогнутом изолированном и жестком туннеле цод ладонной связкой запястья и интимно предлежа к дистальному отделу ладьевидной кости, к ладонной поверхности трапеции перед тем как прикрепиться к основанию II пястной кости, сухожилие лучевого сгибателя кисти чутко реагирует на самые различные изменения, происходящие в кистевом суставе.
Если другие формы стенозирующих теносиновитов чаще наблюдаются у женщин, то тендиниты лучевого сгибателя кисти встречаются у женщин и мужчин в равной пропорции, а возраст — от 17—18 до 70—75 лет. И широкий возрастной диапазон и одинаковая представительность по полу легко объяснимы условиями, при которых возникают поражения. По причинам «травматизма» эти состояния разделены нами на несколько групп (хотя и не всегда возможно провести между ними четкую границу): 1) травматические — после умеренных прямых и непрямых закрытых травм; 2) идиопатические — вследствие повторяющихся нагрузок и перетруживаний; 3) иммоби- лизационные — после иммобилизации в гипсовых повязках по поводу повреждений и заболеваний кистевого сустава (главным образом переломов ладьевидной кости), а также после иммобилизации с включением кистевого сустава при поражениях проксимальных отделов руки (без операций и с операциями); 4) операционные — после реконструктивных, костно-пластических операций на кистевом суставе с преимущественной вовлеченностью ладьевидно-полулунного и трапециоладьевидного комплексов; 5) дегенеративные — при последствиях переломов ладьевидной кости, при прогрессирующих лучезапястных артрозах и артрозах I луча.
Травматические и идиопатические тендиниты лучевого сгибателя кисти, составляющие около 60 %, встречаются в 2 раза чаще у женщин, и, наоборот, остальные виды тендинитов — у мужчин (в 2—3 раза).
Болезнь обычно развивается постепенно, исподволь, но после травм (с отеком и гематомами) начало может
быть острым с усилением расстройств в течение нескольких дней.
При всем различии причин, приводящих к расстройству, при всем разнообразии жалоб и клинических проявлений (в том числе обусловленных предшествующими поражениями и заболеваниями), основные симптомы и знаки очень схожи.
Больные испытывают боли с ладонно-лучевой стороны основания кистевого сустава при направленных и неловких движениях, при нагрузках. Боли могут быть интенсивными, иррадиируя в предплечье и кисть. Нередки боли при схватах с участием большого пальца, изредка отмечаются защелкивания и даже блокирования кистевого сустава. Могут быть также боли в покое.
Обычна умеренная припухлость в проекции дистального отрезка лучевого сгибателя, более редко отечность становится значительной, но иногда и отсутствует. Сухожилие может быть напряженным (как бы выпячивается). Зона наибольшей болезненности в проекции сухожилия расположена непосредственно проксимальнее и дис- тальнее проксимальной запястной борозды, но бывает на уровне диспальной запястной борозды, у бугорка ладьевидной кости и трапециоладьевидного сустава. Нередко болезненность захватывает весь отрезок сухожилия.
Самым характерным тестом на тендинит является возникновение острой боли при пассивном сгибании кисти, сопровождаемом легким прижатием сухожилия; пассивное же разгибание кисти безболезненно. Боль также наступает при сопротивлении активному сгибанию или пронации кисти, реже — супинации. Активное разгибание, как и отклонения кисти в лучевую или локтевую стороны, обычно безболезненно.
Даже однократное введение стероида (гидрокортизон, кеналог) в туннель лучевого сгибателя кисти приводит к быстрому улучшению практически при любой форме и давности поражения. При небольшой давности тендинитов и тем более при свежих или относительно свежих травматических тендинитах эта единственная инъекция может принести излечение. В других случаях для стойкого эффекта необходимы еще одна — два инъекции с интервалами в 2—4 нед. При соблюдении изложенных выше правил введение 15—20 мг суспензии стероида осуществляют через вкол на 1 —1,5 см проксимальнее проксимальной запястной борозды с проведением иглы в дистальном направлении вдоль внутреннего края сухожилия.
После ликвидации явлений стенозирования на фоне предшествующих изменений в кистевом суставе (несрос- шиеся переломы и ложные суставы ладьевидной кости, нестабильность, состояние после реконструктивных операций и др.) симптоматика основного страдания подчас резко ослабевает, больные испытывают значительное облегчение. Тогда становится проще решать вопрос о дальнейшей тактике лечения.
Возникающие иногда рецидивы поражения лучевого сгибателя кисти, связанные обычно с продолжающимися физическими перегрузками, по большей части устраняются дополнительными одной или двумя инъекциями стероидов.
Необходимость в оперативных вмешательствах при безуспешности консервативного лечения возникает нечасто: из 215 диагностированных нами тендинитов на протяжении последних 25 лет операция потребовалась только в 7 случаях.
Доступ осуществляют через продольный S-образнЫй разрез с ладонно-лучевой стороны кистевого сустава. При этом надо избегать повреждения ладонной кожной ветви срединного нерва. Рассекают фиброзную крышу, образуемую удерживателем сгибателей, вплоть до канавки с внутренней стороны гребешка трапеции. Чаще всего находят не утолщение синовиальных оболочек или сухожилия, а разрастание гиперемированной соединительной ткани, спаяния сухожилия, имеющего «потертый» вид, с подлежащими тканями. Разъединяют спайки, ограничиваясь экономной санацией. Иммобилизацию проводят в течение 10—12 дней.

Источник: Ашкенази А. И., «Хирургия кистевого сустава» 1990

А так же в разделе «Тендиниты (перитендиниты) лучевого сгибателя кисти »