Встречающиеся нередко дегенеративные артрозы за- пястно-пястного сустава большого пальца поражают преимущественно женщин, вступивших в климактерический период. По большей части вовлекаются обе руки, но более нагружаемая раньше становится объектом жалоб. Вначале больные испытывают непостоянные боли в
а резкое сужение суставной щели, субхондральный склероз, кистовидные изменения; б — через 4 нед после «трехстворчатого» артродеза посредством Цилиндрической костной пластики (трансплантат из гребня подвздошной кости); в—спаяние спустя 9 нед после операции.
основании пальца при неловких движениях и перегрузках. Позже присоединяются боли при схватах предметов и статических нагрузках (письмо, вязание, шитье и др.), ноющие боли после работы. Спустя 8—12 мес на рентгенограммах обнаруживают умеренные изменения в трапециопястных суставах. Проводимые курсы консервативного лечения не всем приносят облегчение. Интенсивность болевых ощущений нередко нарастает у лабильных одиноких женщин, при стрессовых ситуациях.
Усиление функциональных расстройств, связанное с прогрессированием процесса, чаще всего происходит через 2—2,5 года с начала жалоб и обычно совпадает с возникновением разболтанности в суставе и патологическим подвывихом основания пястной кости. Боли приобретают почти постоянный характер, появляется хруст, палец становится неустойчивым, слабым. Может наступить и заметная атрофия мышц возвышения большого пальца. Нередко после периода длительных расстройств палец устанавливается в положении фиксированного приведения с переразгибанием в пястно-фаланговом суставе.
При неустранимых болях в сочетании с другими указанными выше расстройствами возникают необходимость в оперативном лечении. И здесь крайне важна правильная предоперационная оценка рентгенологических изменений не только в основном суставе, но и проксимальнее и дистальнее его. Для выявления изменений в этой зоне наиболее полезна точная боковая проекция I луча, при которой сесамовидные кости пястно-фалангового сустава накладываются друг на друга.
Различают четыре стадии поражения: I стадия (ранняя) — отсутствие дегенерации хряща, суставные контуры нормальны, суставная щель может быть расширена из-за наличия выпота; II стадия — легкое сужение тра- пециопястного сустава, контуры сустава сохранены, но могут быть незначительные остеофиты или оссификаты;

3. стадия — значительная деструкция трапециопястного сустава, часты склеротические и кистозные изменения в субхондральных отделах, крупные остеофиты; трапе- циоладьевидный сустав представляется нормальным;
4. стадия — наряду с выраженными изменениями в трапециопястном суставе наблюдается и заметная дегенерация трапециоладьевидного сустава [Eaton R. et al., 1985].

В I и II стадиях заболевания последовательно осу
ществляемое консервативное лечение может во многих случаях привести к стойкому улучшению, а позже — лишь к временному облегчению.
Арсенал оперативных методик при трапециопястном артрозе достаточно велик, но подавляющая часть вмешательств предназначена для лечения локализованных поражений (во II и III стадиях). При IV стадии, когда вовлечен и трапециоладьевидный сустав, становится неизбежной либо эксцизия трапеции в чистом виде, либо сочетаемая с интерпозиционной или заместительной артро- пластикой.
Эксцизии трапеции являются, пожалуй, самым старым методом и к его достоинствам относят простоту вмешательства, сравнительно короткий период иммобилизации, сохранение достаточного объема движений пальца [Gervis Н., 1949; GoldnerJ., Clippinger Т., 1958; Mur- ley А., I960]. Однако убывают сила и стабильность схва- та, а также могут уменьшаться отведение и оппозиция пальца. Выздоровление наступает в сроки от 3 до б мес. Полное исчезновение болей отмечается у 60 % больных, а у остальных они лишь уменьшаются [Heraldson S., 1972]. Несмотря на указанные недостатки, эксцизии трапеции используют и сейчас [Dell P. et al., 1979; Jyer К-, 1981, и др.].
Замещение удаляемой трапеции силиконовыми протезами, начатое и популяризированное A. Swanson (1972), завершалось нередко вывихами и подвывихами имплантатов. Поэтому в дальнейшем предприняты шаги для укрепления имплантатов в ложе. С этой целью использовали сухожилие длинной ладонной мышцы [Jackson J., 1977], полоски расщепленного лучевого сгибателя кисти [Crawford С., 1980] и более привлекательную тенодези- рующую операцию по Итону, при которой полоску длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, проводят через имплантат и трапециевидную кость, фиксируя к лучевому разгибателю кисти [Но P. et. al., 1985]. Указывают, что покрытые пропластом силиконовые протезы хорошо упрочняются в ложе и не требуют дополнительной фиксации [Kessler F. et al., 1984].
При изолированных поражениях трапециопястного сустава указанные выше операции чрезмерны. Здесь выбор должен идти между операциями, сохраняющими мобильность сустава и обездвиживающими его. К первым относят вмешательства с ограниченной резекцией трапеции и размещением в дефекте прокладок из силикона или сухо
жильной ткани [Ausworth С. et al., 1977; Lucht U. et al., 1980; Menon J. et al., 1981, и др.]. Но эти вмешательства не устраняют полностью одну из главных причин, ведущих к прогрессированию болезни: связочную недостаточность с нестабильностью пальца.
Значительно больше обнадеживают операции, где интерпозиционная артропластика сочетается с реконструкцией связок [Eaton R. et al., 1985; Burton R., Pellegrini V., 1986]. Для того и другого используют лучевую половину расщепленного на протяжении дистальных 8— 10 см сухожилия лучевого сгибателя кисти, которое проводят косо в канале основания пястной кости и фиксируют к периосту с лучевого края. Остальную часть собранного в складки сухожилия помещают в дефект, образованный наполовину резецированной трапецией. Методика может быть применена и в IV стадии поражения, но тогда необходима полная эксцизия трапеции, устраняющая и приведение пальца. Кропотливость, сложность этого многоцелевого вмешательства и длительность восстановительного периода (до 6 мес), надо полагать, окупается стойкими благоприятными исходами.
Артродезы трапециопястного сустава доказали свою полезность и надежность: они устраняют боли, обеспечивают хорошую силу и стабильность схвата, сохраняя при этом вполне достаточный объем движений за счет интакт- ных суставов I луча. Но сложность состоит в том, что «прочное и безболезненное спаяние в необходимой позиции и в приемлемые сроки» — так определял требования к артродезу суставов на пальцах Е.Moberg (1960) — непросто осуществить при идиопатических артрозах вследствие выраженных изменений в субхондральных отделах трапециопястного сустава. Предложенные для спаяния трапециопястного сустава способы неравнозначны по своему эффекту. При резекционном артродезе (со снятием суставного хряща и субхондральной кости) сроки имммобилизации непомерно велики (до 4—5 мес), а число несращений при рассматриваемой патологии составляет от 20 до 50% [Bader F., 1964; Eaton R., Littler W., 1968; Matsson H., 1969]. Более надежным, хотя и технически сложным, вмешательством является резекционный артродез в сочетании с костной пластикой вкладным трансплантатом, где сроки иммобилизации составляют до 12—16 нед [Muller G., 1949; Leach R., Bolton F., 1968, и др.]. Намного удобнее конический артродез, когда основание пястной кости обрабатывают на конус и погру-
а              б              В              г
Рис. 84. Виды артродезов трапециопястиого сустава (прямая проекция
I луча).
а — резекционный; б — вкладным трансплантатом; в — конический; г — цилиндрический.
жают в чашевидную выемку, образованную в трапеции. При этом сроки иммобилизации составляют 6—8 нед [Carrol R., Hill N.. 1969—1973; Watson К-, Shaffer S., 1970]. Выполнить эту операцию несложно, но иногда происходит заметное укорочение пальца.
Цилиндрическая костная пластика также обеспечивает быструю консолидацию — за 5—7 нед. Она исключает кропотливую процедуру снятия суставного хряща и обнажения губчатого вещества, не происходит при этом и укорочения I луча (рис. 84). Недостатком операции является лишь необходимость в получении трансплантата из гребня подвздошной кости, который, правда, забирается быстро и не требует дополнительной обработки. В последние годы применяют и компрессионные артродезы по Мюллеру или же с помощью компрессионно-дистракцион- ных аппаратов, хотя они вряд ли имеют существенные преимущества при данной локализации.
При любых способах артродеза и в связи с артроде- зом пальцу необходима установка в функциональном положении: в лучевом аспекте угол между I и II пястным костями должен составлять 35—40°, а в тыльном — 10— 15°. Такая позиция достигается, если при сжатых в кулак пальцах дистальная фаланга I пальца ложится на тыль- но-лучевой край средней фаланги II пальца. Одновременно пальцу придается и внутренняя ротация, при этом мякоть дистальной фаланги обращена к IV пальцу. Всегда нужна и временная стабилизация спицами.
Особое место занимает отводящая клиновидная осте
отомия основания пястной кости, которая, по многолетнему наблюдению Z. Wilson и С. Bossley (1983), дает благоприятные функциональные исходы. Основанное на том же принципе, что и остеотомии при деформирующем артрозе тазобедренного сустава, это внесуставное вмешательство без риска может быть использовано при наличии сопутствующего трапециоладьевидного артроза. Однако применение операции ограничено теми случаями трапециопястного артроза, где нет выраженной разболтанности в суставе и патологического подвывиха пястной кости.