АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК


А. Желудок
  1. Желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости, выше брыжейки поперечно- aбaдaчнaй кишки. Большая его часть (aкaлa 3/4) располагается влево от срединной линии, в пределах области левого подреберья. Меньшая (aкaлa 1/4) залегает правее срединной линии, в подложечной области.

а.              Анатомия. В желудке различают переднюю и заднюю стенки, малую и большую
кривизны, четыре отдела и два сфинктерных механизма (рис. 12-1).
  1. Кардиальный отдел, или входная часть — область желудка, расположенная на протяжении около 5 см ниже и подковообразно вокруг пищеводно-желудочного перехода.
  2. Дно желудка, или свод — область, расположенная выше уровня угловой вырезки.
  3. Тело желудка — область между дном и антральным отделом.
  4. Антральный отдел, или предпривратниковая часть — дистальная четверть желудка.              /              у

  5. Рис. 12-1. Анатомия желудка
    Антральный
    отдел
    Рис. 12-1. Анатомия желудка

б.              Сфинктерные механизмы
  1. Пищеводно желудочный сфинктер (нижний сфинктер пищевода [НСП]) — мышца в нижнем отделе пищевода, способная к интенсивному сокращению. Во время глотания этот сфинктер расслабляется для того, чтобы пища без труда могла попасть в желудок. При сокращении сфинктер предотвращает заброс пищи из желудка в пищевод.
  2. Пилорический сфинктер — чётко определяемый мышечный жом, ограничивающий выход пищи из желудка и предотвращающий заброс в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки.

в.              Варианты положения желудка
  1. Вертикальный. В подавляющем большинстве случаев вертикальный вариант положения свойственен лицам астенического типа телосложения.
  2. Горизонтальный. Встречается преимущественно у лиц гиперстенического типа телосложения.
  3. Косой. Свойственен нормостеническому типу телосложения.
  1. Иннервация. Желудок, как и пищевод, имеет собственный нервный аппарат (подслизистое и межмышечное нервные сплетения). Двойная вегетативная иннервация осуществляется парасимпатическими и симпатическими нервными волокнами.

а.              Парасимпатическая двигательная иннервация. Осуществляют блуждающие нервы.
  1. Передний, или левый, блуждающий нере иннервирует переднюю часть желудка и пилорический сфинктер, формируя переднее желудочное сплетение.
  2. Задний, или правый, блуждающий нере распределяется преимущественно по задней поверхности желудка (заднее желудочное сплетение).
  3. Ацетилхолин, выделяющийся из окончаний нервных волокон блуждающих нервов, стимулирует кислую желудочную секрецию, моторику желудка, а также выработку гастрина е антральном отделе желудка.

б.              Симпатическая иннервация (двигательная и чувствительная). Осуществляет чревное сплетение, постганглионарные нервные волокна которого (большие чревные нервы), направляются к желудку, формируя желудочные сплетения.
  1. Верхнее — по ходу левой желудочной артерии.
  2. Нижнее — по ходу желудочно-двенадцатиперстной артерии.
  3. По симпатическим афферентным волокнам распространяются висцеральные боли.
  4. Норадреналин, секретирующийся из окончаний симпатических эфферентных волокон, угнетает моторику желудка.
  1. Кроволимфообращение

а.              Артериальная кровь поступает к желудку по правойЛи левой желудочным, правой и левой желудочно-сальниковым и коротким артериям* желудка.
  1. Правая желудочная артерия — ветвь общей печёночной артерии, проходит по малой кривизне желудка снизу вверх. На уровне средней трети тела желудка анастомозирует с левой желудочной артерией.
  2. Левая желудочная артерия — ветвь чревного ствола, проходит от верхнего края поджелудочной железы в поджелудочно-желудочной связке вверх и у кардиального отдела впадает в стенку желудка.
  3. Правая желудочно сальниковая артерия отходит от системы общей печёночной артерии. Проходит вдоль большой кривизны желудка на уровне тела и антрального отдела.
  4. Левая желудочно-сальниковая артерия — ветвь селезёночной артерии. Она также проходит вдоль большой кривизны желудка.

  1. Короткие сосуды желудка отходят либо от селезёночной, либо от левой желудочно-сальниковой артерии и снабжают кровью дно желудка. Эти сосуды проходят в толще желудочно-селезёночной связки.

б.              Венозная кровь оттекает от желудка как в систему нижней полой, так и в систему воротной вен.
  1. Правые и левые желудочные и желудочно сальниковые вены сопровождают соответствующие артерии. По ним кровь оттекает в систему воротной вены.
  2. Левая желудочная вена широко анастомозирует с нижним пищеводным венозным сплетением. Этим путём кровь через непарную вену сбрасывается в систему нижней полой вены.

в.              Лимфоотток
  1. Главные направления лимфатического оттока от желудка следуют по ходу трёх ветвей чревного артериального ствола.

(а)              От всей верхней половины желудка — по ходу левой желудочной артерии.
(б)              От большой кривизны желудка — по ходу селезёночной артерии.
(в)              От антрального отдела желудка — по ходу печёночной артерии.
  1. Линия «лимфораздела» как на передней, так и на задней поверхности желудка примерно соответствует его главной продольной оси.

(а)              Выше неё лимфа оттекает по направлению к малой кривизне.
(б)              Ниже — по направлению к большой кривизне.
4. Стенка желудка состоит из четырёх оболочек (серозной, мышечной, подслизистой и слизистой).
а.              Серозная оболочка. Желудок покрыт со всех сторон брюшиной за исключением десерозированных полей вдоль большой и малой кривизны, по линии прикрепления поверхностных связок.
(1) Связки желудка получают наименования в зависимости от мест их прикрепления к окружающим органам.
(а)              Поверхностные связки, непосредственно переходящие одна в другую и образующие непрерывный «связочный ореол желудка».
  1. Желудочно-ободочная.

(Н)              Желудочно-селезёночная.
(Hi) Желудочно-диафрагмальная.
  1. Диафрагмально-пищеводная.
  2. Печёночно-желудочная.
  3. Печёночно-привратниковая.

(б)              Глубокие связки невозможно обнажить без предварительного пересечения хотя бы одной из поверхностных.
  1. Желудочно-поджелудочная.

(П) Привратниково-поджелудочная (либо одна непрерывная желудочно-поджелудочная связка).
б.              Мышечная оболочка состоит из гладкомышечных клеток, расположенных в три слоя.
  1. Наружный, или продольный. Этот слой — продолжение такового же пищевода, выражен преимущественно вдоль малой и большой кривизны.
  2. Средний, или круговой (циркулярный). Этот мощный слой покрывает всю поверхность желудка в виде комплекса колец. Связан с циркулярным слоем мышечной оболочки пищевода и двенадцатиперстной кишки.
  3. Глубокий, или косой. Состоит из отдельных пучков, огибающих пищеводножелудочный переход; распространяется по передней и задней поверхности желудка. Связан с циркулярным слоем мышц пищевода.

в.              Подслизистая оболочка хорошо выражена, поэтому слизистая оболочка обладает подвижностью и собирается в складки. Последние перекрещиваются между собой в различных направлениях.
  1. Вдоль той и другой кривизны складки расположены продольно.
  2. На границе между желудком и двенадцатиперстной кишкой (соответственно пилорическому жому) образуется кольцевидная складка.

г.              Слизистая оболочка состоит из поверхностного железистого эпителия, собственного и мышечного слоев. В гастроэнтерологии принято выделять функционально различные области слизистой оболочки, соответствующие отделам желудка — кардии, телу и антруму.
  1. Область кардиальных желёз желудка располагается в зоне примерно от 0,5 до 4 см от начала кардии. Мелкие поверхностные железы секретируют слизь.
  2. Париетально-клеточная область занимает проксимальные три четверти желудка. В железах этой зоны имеется четыре типа клеток

(а)              Слизистые клетки вырабатывают щелочную слизь.
(б)              Зимогенные, или главные, клетки выделяют пепсиноген. Эти клетки расположены в глубине фундальных желёз. Пепсиноген — предшественник пепсина — нужен для переваривания белков.
(в)              Кислотопродуцирующие, или париетальные (обкладочные) клетки находятся только в железах дна и тела желудка. Их функция — секреция соляной кислоты и внутреннего фактора (Касла).
Деятельность париетальных клеток стимулируют ацетилхолин, гастрин, секретин, гистамин.
(г)              Энтероэндокринные клетки рассыпаны по слизистой оболочке всего желудка. Их функции многообразны (например, синтез гастрина, желудочного ингибирующего пептида).
(д)              Тучные клетки собственного слоя слизистой секретируют гистамин.
  1. Слизистая пилороантральной области

(а)              Пилорические железы этой области вырабатывают слизь.
(б)              G клетки вырабатывают гастрин.
  1. Поверхностный эпителий. Слизистую оболочку покрывает однослойный железистый эпителий, вырабатывающий муцины (слизь) и бикарбонат. Поверхностный эпителий слизистой оболочки желудка выполняет защитную функцию, в т.ч. путём формирования слизисто-бикарбонатного барьера.

Слнзисто бикарбонатный барьер защищает слизистую оболочку ст действия кислоты, пепсина и других потенциальных повреждающих агентов. Некоторые компоненты барьера важны для реализации защитной функции эпителия.
  1. Слизь постоянно секретируется на поверхность эпителия. Слой слизи имеет толщину около 1 мм.

(и)              Бикарбонат (ионы НС03"), секретируемый поверхностными слизистыми клетками, имеет нейтрализующее действие.
(Ш) рН. Слой слизи имеет градиент рН. На поверхности слоя слизи рН равен 2, a на поверхности эпителиальных клеток более 7.
  1. Функции желудка разнообразны.

а.              Резервуар для приёма пищи.
б.              Секреторная (выработка желудочного сока и антианемического фактора Каем).
в.              Экскреторная — способность выделять в просвет желудка токсические вещества.
г.              Инкреторная — синтез гормонов.
д.              Всасывательная — способность всасывать воду, алкоголь и некоторые другие вещества.
е.              Моторная — эвакуация пищевой кашицы в двенадцатиперстную кишку.
ж.              Барьерная — бактерицидное действие желудочного сока, наличие слизисто-бикар- бaнатнaгa барьера.
Двенадцатиперстная кишка. Начальная часть тонкой кишки получила название двенадцатиперстной в связи с тем, что её длина обычно равна двенадцати поперечникам пальцев (перстов) человека (aкaлa 25-30 см).
J. Анатомия. Двенадцатиперстная кишка залегает в забрюшинном пространстве. Она непосредственно примыкает к желудку, петлеобразно охватывая головку поджелудочной железы, и принимает выводные протоки печени и поджелудочной железы. Здесь прекращается процесс желудочного пищеварения, начинаются изменения пищевой кашицы под влиянием жёлчи, панкреатического сока и секретов бруннеровых желёз пaдслизистaй оболочки. В двенадцатиперстной кишке различают верхний, нижний, двенадцатиперстно-тощекишечный изгибы и четыре части.
а.              Верхняя горизонтальная часть лежит сразу после пилорического жома. Она имеет aкaлa 4-5 см длины и пересекает срединную линию тела на уровне ТЬ12~Ц в поперечном направлении.
б.              Нисходящая часть длиной около 7-10 см располагается справа от позвоночника до уровня Ц. Именно в этой части двенадцатиперстной кишки в неё открываются общий жёлчный и панкреатический протоки.
в.              Нижняя горизонтальная часть длиной около 10-12 см пересекает в поперечном направлении срединную линию тела на уровне Ц.
г.              Восходящая часть (от 2,5 до 5 см длиной) поднимается слева от позвоночника до уровня Ц. Здесь она резко меняет своё направление и переходит в тощую кишку.

  1. Иннервация. В иннервации двенадцатиперстной кишки принимают участие симпатические нервные волокна верхнего брыжеечного сплетения. От него отходят поджелудочнодвенадцатиперстные ветви, которые сопровождают одноимённые артерии и проникают в стенку органа.
  2. Кроволимфообращение

а.              Артериальная кровь к двенадцатиперстной кишке поступает по ветвям печёночной (верхняя панкреатодуоденальная артерия) и верхней брыжеечной (нижняя панкреатодуоденальная артерия) артерий.
б.              Венозный отток от двенадцатиперстной кишки осуществляют передняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстнокишечные венозные дуги. По ним кровь попадает в воротную и верхнюю брыжеечную вены.
в.              Лимфоотток. Лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки интимно связаны с таковыми поджелудочной железы. Лимфоотток осуществляется в поджелудочнодвенадцатиперстные лимфатические узлы по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы, а также в лимфатические узлы, залегающие позади её тела.
  1. От передней поверхности двенадцатиперстной кишки лимфа оттекает в направлении снизу вверх к привратнику.
  2. От задней поверхности двенадцатиперстной кишки — сверху вниз в систему брыжеечных лимфатических узлов у основания верхней брыжеечной артерии.
  1. Строение двенадцатиперстной кишки похоже на строение всей остальной части тонкой кишки (см. главу 13).

а.              Стенка двенадцатиперстной кишки
  1. Передняя стенка состоит из четырёх оболочек — серозной, мышечной, подсли- зистой и слизистой.
  2. Задняя расположена забрюшинно, поэтому здесь отсутствует серозная оболочка.
  3. Мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки состоит из двух слоев: во внутреннем слое пучки гладкомышечных клеток ориентированы продольно, в наружном — циркулярно.
  4. Отношение к брюшине

(а)              Почти на всём протяжении двенадцатиперстная кишка имеет серозный покров только спереди, т.е. расположена экстраперитонеально.
(б)              Лишь в самом начале (у привратника) и в самом конце (в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба) кишка покрыта брюшиной со всех сторон, т.е. лежит интраперитонеально.
б.              Бруннеровы железы расположены в проксимальных отделах кишки и продуцируют щелочную слизь.

Источник: Лопухин Ю.М., Савельев В.С., «Хирургия» 1997

А так же в разделе «АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК »