А.              Классификация

1. По этиологическому фактору.

а.              Атеросклероз — основной этиологический фактор, приводящий к образованию аневризм жр- ты и её ветвей.
б.              Более редкие причины — сифилис и аортит.
в.              Травмы.
г.              Врождённые аномалии.

2. В зависимости от строения стенки аневризмы.

а.              Истинная аневризма образуется в результате выпячивания поражённой гагошшчэским процессам стенки аарты, поэтому её стенка ссстоит из тех же слоев, чтс и стенка самой асрты
б.              Ложная аневризма — ограниченная рубцовой тканью полость, сообщающаяся с престаем аорты.

3. По форме.

а.              Мешотчатая
б.              Веретенообразная
в.              Расслаивающая
Б. Аневризмы грудного отдела аорты

1. Клиническая картина

а.              Боли за грудиной, обусловленные растяжением нервный сплетений аорты. В отличие от стенокардии, они менее интенсивны, более продолжительны и не проходят после приёма нитроглицерина.
б.              Одышка, обусловленная сдавлением трахеи и бронхов аневризмой. Больные занимают вынужденную позу — лёжа на боку с высоко поднятым головным концом.
в.              Дисфагия — при сдавлении аневризмой нижнего отдела пищевода.

2. Диагностика. Основной метод диагностики — рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии грудной клетки видна гомогенная тень с дугообразными контурами, сливающимися с тенью аорты. Тень пульсирует синхронно с аортой. Кроме того, можно выявить узурацию грудины, рёбер и тел позвонков. В затруднительных случаях показана аортография.

В.              Аневризмы брюшного отдела аорты. Атеросклероз — наиболее частая причина возникновения аневризм брюшного отдела аорты.

1. Диагностика. Аневризмы брюшного отдела аорты обыино расположены ниже уровня отхождения почечнык артерий. Их часто обнаруживают при физикальном обследовании или во время диагностики каких-либо заболеваний органов брюшной полости, когда проводят КТ, УЗИ или рентгенологическое исследование.

а.              Рентгенологическое исследование. Кальцификацию стенки аневризмы брюшной аорты наблюдают в 60% случаев.
б.              УЗИ и КТ живота позволяют наиболее точно определить локализацию и размеры аневризмы. КТ особенно полезна, т.к. она даёт возможность детально оценить взаимоотношения аневризмы с почечными и висцеральными сосудами и выявить возможные аномалии венозного русла.
в.              Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при стенозе почечных артерий, больным с подозрением на ишемию мезентериальных сосудов, а также пациентам с симптомами окклюзии дистальных артерий.

2. Хирургическое лечение — замена поражённого участка аорты искусственными протезами.

а.              Больные должны быть тщательно обследованы. Пациентам с выраженной или нестабильной стенокардией следует провести коронарографию и, если необходимо, до проведения операции на аорте — аортокоронарное шунтирование.
б.              Во время операции за пациентом необходимо тщательное наблюдение.

1. Катетер Судна-Ганца используют для измерения давления в полостях сердца и величины сердечного выброса до, во время и после пережатия аорты.
2. Маннитол назначают для стимуляции диуреза во время операции.
3. Время пережатия аорты сводят до минимума. Зажимы снимают медленно, чтобы избежать снижения АД.
4. После снятия зажимов с аорты могут возникнуть нуждающиеся в срочной коррекции ацидоз и гиперкалиемия.

Г Атипичные аневризмы брюшной аорты

1. Воспалительные аневризмы характеризуют выраженные фиброзные изменения передней и боковых стенок аневризмы и подлежащих тканей.

а.              Двенадцатиперстная кишка часто плотно прилегает к стенке аневризмы, поэтому её можно повредить при попытке мобилизации последней. Хирургические манипуляции с аневризмой проводят после отделения острым путём кишки, припаянной к её стенке.
6—4916
б.              Воспалительная реакция часто стихает после радикального хирургического лечзний аневризм.

2. Микотические аневризмы брюшной аорты

а.              Обычно микотические аневризмы имеют мешковидную форму, атипичную локапша- цию и незначительную кальцификацию стенок.
б.              Характерны лихорадка, лейкоцитоз и признаки септической эмболии.
в.              Лечение следует начинать с посева крови и определения чувствительности возбудителей к антибиотикам. После направленной антибиотикотерапии больных оперирую,

1. Если нет периаортального нагноения, область аневризмы заменяют искусственным трансплантатом.
2. Если же есть выраженное нагноение, то аневризму с окружающими тканями резецируют, аорту перевязывают наглухо и накладывают внеанатомический шунт {например, подмышечно-бедренный).

Д. Разрывы аневризм брюшной аорты

1. Риск разрыва зависит от размера аневризмы (обычно аневризму считают бсльшой, если её диаметр вдвое больше диаметра сосуда).

а.              Риск разрыва аневризмы в течение пяти лет:

1. меньше 4,5 см в диаметре — 9%;
2. диаметр от 4,5 до 7 см — 35%;
3. более 7 см в диаметре — 75%.

б.              Скорость увеличения диаметра аневризмы более чем на 0,4 см в год служит показа нием к операции.

2. Клинические и лабораторные данные

а.              Сильная боль в центральных отделах живота или в спине, временами локализующаяся в нижних отделах живота, паховой области, яичках.
б.              Пульсирующее образование в брюшной полости определяют более чем в 80% случаев.
в.              Во многих случаях возникает шок. При небольших разрывах АД может оставаться стабильным.
г.              Непосредственная визуализация с помощью КТ (возможна лишь при стабильном состоянии пациента с сомнительным диагнозом).

3. Хирургическое лечение разрывов аневризм аорты нужно проводить сразу, как тшеко поставлен диагноз. Операционная летальность составляет 50-60%.
4. Операционные осложнения

а.              Почечная недостаточность возникает после операций по поводу разрыва аневризм в 21% случаев, у плановых больных — в 2,5% случаев. Летальность достигает 90%.
б.              Ишемический колит возникает в результате перевязки нижней брыжеечной артерии как при плановых удалениях аневризм, так и при операциях по поводу их разрыва. В той или иной мере колит проявляется у 6% оперированных в п^н^ вом порядке больных, а поражение всей стенки кишки с некрозом происходит только в 1-2% случаев. Ишемический колит необходимо заподозрить при появлении у пациента послеоперационной диареи, особенно если в кале появляется кровь. Обычно это осложнение можно диагностировать с помощью сигмоидоскопии. Летальность может достигать 50%. Лечение состоит в резекции некротизированнош участка кишки, проксимальной колоностомии и закрытии просвета дистальной кшки (операция Хартмана).
в.              Острая ишемия нижних конечностей возникает в послеоперационном периоде в 7% случаев. Характерный симптом — исчезновение пульса на поражённой конечности. Причины ишемии — повреждение артерии зажимом или эмболия. Лечение: восстановление повреждённого участка или эмболэктомия.
г.              Ишемия спинного мозга — редкое осложнение (0,25% случаев) после хирургического лечения аневризм аорты. Причина — повреждение артерии Адамовича, кровоснабжающей спинной мозг и исходящей от левой стороны брюшной аорты, обыино на уровне Th8~L,, а иногда ниже — до L4. Ишемия спинного мозга вызыгвает классический синдром передней спинномозговой артерии, сопровождающийся:

1. параплегией;
2. недержанием кала и мочи;
3. исчезновением болевой и температурной чувствительности ниже уровня повреждения, но сохранением вибрационной и проприоцептивной чувствительности.

7. Половые дисфункции

а.              Симпатические нервные волокна, контролирующие семяизвержение, пересекают левую общую подвздошную артерию вблизи бифуркации аорты. При их повреждении нарушается процесс эякуляции.
б.              Нарушения тазового кровотока в ходе реконструкции аорты могут вызвать импотенцию. При планировании метода замещения протеза следует сохранить кровоток хотя бы в одной подчревной артерии.
?. Аневризмы других артерий

1. Аневризмы подвздошных артерий обыино бытают продолжением аневризм аорты. Их можно выявить как пульсирующие массивные образования, пальпируемые при исследовании прямой кишки. Иногда происходит их прорыт в сигмовидную кишку или другой отдел пищеварительного тракта с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Такие аневризмы редко бывают изолированными.
2. Аневризмы селезёночной артерии по частоте стоят на втором месте после аневризм брюшной аорты. Причины возникновения: фиброзная дисплазия, портальная гипертензия, многоплодная беременность, воспаление.

а.              Диагноз часто устанавливают случайно, когда на обзорной рентгенограмме в левом верхнем квадранте живота выявляют кольцевидный участок кальцификации.
б.              Частота разрывов небольших аневризм составляет 2%, достигая 90% при беременности. В 25% случаев разрыты1 аневризм приводят к летальному исходу.
в.              Показания к операции: разрыв, выраженная симптоматика (боли е левом верхнем квадранте живота) и наличие аневризм у женщин детородного возраста.

3. Аневризмы периферических артерий. Среди них чаще всего встречают аневризмы подколенной артерии.

а.              Клиническая картина

1. Приблизительно 50% аневризм — двусторонние. Из них 25% сочетаются с аневризмами брюшной аорты.
2. Разрышы1 редки, но часто возникают эмболии и тромбоз. Данные аневризмы должны быть оперированы сразу же после выявления.
3. При объективном осмотре вышвляют чрезмерно выраженную пульсацию в области подколенной артерии. УЗИ выявляет аневризму. Ангиография помогает выбрать метод реконструкции.

б.              Лечение. В большинстве случаев подколенные артерии лигируют и накладываю шунт. Попытки полного удаления аневризм опасны, поскольку высок риск поврежде ния близлежащих нервев и вен.