А. Обзор. Окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты сопровождаются ишемией головного мозга, верхних конечностей.

1. Основные причины заболевания

а.              Поражение собственно сосудистой стенки — неспецифический артериит, атеросклероз, специфические артерииты (в частности, сифилитический).
б,              Патологическая извитость артерий, смещение их устьев, аномалии развития дуги аорты.
в.              Экстравазальные факторы, способствующие сдавлению сосуда извне (добавочные шейные рёбра, сицпром передней лестничной мышцы и др.),

2. Распространённость. Каждый год в США регистрируется приблизительно 600000 инсультов, приводящих в 25% случаев к летальному исходу.

а.              Острые нарушения мозгового кровообращения (OHMJK) — третья по частоте причина смертей в СШ\
б.              Основная причина смерти среди больныгх с цереброваскулярными заболеваниями — тиор- ныгй инсульт, поражающий в течение 1 года до 9% пациентов.

3. Причины

а.              В 85% случаев ОНМК возникает ишемия головного мозга вследствие:

1. эмболии (наиболее часто),
2. первичной окклюзии сосуда.

б.              В 15% случаев причина ОНМК — кровоизлияния, в т.ч.:

1. в ткани головного мозга (наиболее часто);
2. субарахноидальные (обычно при разрыве аневризм).

4. Симптоматика. Основная причина ОНМК — патологические процессы, происходящие в оалии бифуркации сонныгх артерий, сопровождающиеся частыми обмороками, различными ^^ол^ги^- кими нарушениями и стойким снижением притока крови к головному мозгу. Эмболия пр^у^Еми распада атеросклеротических бляшек сонныгх артерий — основная причина ишемического ив- ульта головного мозга. Различают следующие варианты ОНМК.

а.              Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) проявляются гпиэдаи очаговыгх неврологических нарушений. Для классических ПНМК характерно внезапное шило, симптоматика полностью проявляется в течение 1-4 мин, быстрое разрешение притупа (обыгчно за 5-15 мин и всегда в течение 24 ч). Неврологические симптомы зависят от ойкни ишемии головного мозга. Приступ разрешается бесследно.

1. ПНМК обыгчно обусловлены эмболами, происходящими из атероматозной бляшки ижй артерии. Часто над поражённой артерией выслушивают шум.
2. ПНМК проявляется неврологическими симптомами поражения одного из полушарий.

(а)              Нарушение двигательной функции мышц (парезы, плегии) на контралатеральной скроте,
(б)              Нарушение чувствительности на контралатеральной стороне.
(в)              Частичная или полная афазия.
б.              Преходящая слепота — скоротечная монокулярная слепота (или выгпадение поля зрения) вследствие эмболии сосуда сетчатки. При исследовании глазного дна можно обнаружить арьй фибриновый эмбол или ярко-жёлтую холестериновую бляшку (бляшки Хоменхдрста) в аре- рии сетчатки.
в.              Стойкое нарушение мозгового кровотока, или полный инсульт
Б. Поражения вертебробазилярного бассейна. Причинно-следственную связь между поражни- ем различныгх участков вертебробазилярной системы (рис. 8-10) и неврологическими симптомами установить очень трудно, поскольку симптоматика не имеет специфического характера. Чаще кamp;ю- дают следующие симптомы:

1. нарушения двигательной функции конечностей, включая нижний парапарез (или парапнию) без потери сознания;
2. нарушения чувствительности в конечностях;
3. потеря зрения;
4. атаксия, или нарушение походки.

В.              Каротидные шумы вызваны нарушением кровотока в сонных артериях. Их мaжнa принять за сердечные шумы, проводящиеся на сосуды шеи. Однако, сердечные шумы обыгчно выслушивают с двух сторон на всех точках шеи, каротидныгй шум обыгчно выслушивают высоко на шее с он™ стороны.
Г. Обследование больного с заболеванием сосудов головного мозга. Пациенты с неЕродаги ческими симптомами должны быть тщательно обследованы.
1. Неинвазивное дуплексное исследование сонныгх артерий.

2. КТ может выявить локализацию и размеры очага поражения головного мозга или иную интракраниальную патологию.
3. ЭКГ, эхокардиограмма (если в качестве причины ОНМК заподозрено заболевание сердца), а также хблтеровскый мониторинг (при подозрении на расстройства ритма).

Д. Медикаментозное лечение

1. Антикоагулянты непрямого действия показаны в первую очередь пациентам с ОНМК, связанным с патологией сердца. Такие эмболии часто возникают после инфаркта миокарда (пристеночный тромбоз), а также у больнык с ревматическим поражением сердца или у пациентов с фибрилляцией предсердий.

2. Аспирин особо показан больным, уже перенёсшим инсульт или ПНМК.

3. Дипиридамол (курантил) не оказышает лечебного эффекта при лечении сосудистых заболеваний головного мозга.

Е Хирургическое лечение
1 Показания к оперативному лечению
а.              ПНМК или преходящая слепота — общепринятые показания к хирургическому лечению.
б.              Бессимптомный стеноз сонных артерий (составляет более 75% от числа всех экстракраниальнык стенозов) — спорное показание для операции. Операцию можно
,              „V,d«.D «ишь в гум случае, если прогнозируемый риск осложнений и смерти I
после операции не превышает 3%.
в.              Инсульт с последовавшим полным или почти полным выздоровлением може; uiy- жить показанием к оперативному лечению при выраженном поражении ссннсй артерии и отсутствии противопоказаний.
г.              Грубые неврологические расстройства, полная окклюзия внутренней ссннсй артерии, распространённый инсульт, после кстсрсгс у бального не восстановились неврологические функции, а также тяжёлые соматические заболевания — противопоказания к оперативному лечению.

2. Наиболее распространённый метод — удаление атеросклеротических бляшек из сонных артерий (эндартерэктомия).

а.              Цель операции — удалить изменённые части интимы общей, внутренней и наружнсй санных артерий.
б.              Вс время операции артерию пережимают, чтс ведёт к снижению притока крови к
гслсвнсму мсзгу, поэтому накладывают временный шунт. Обычна же наложение nip- та зависит от следующего:              !

1. если значение обратного АД вс внутренней ссннсй артерии (после пережимания сб- i щей и наружной санных артерий) выше 50 мм рт.ст., тс шунтирование не показано;
2. если сдавление общей и наружной санных артерий привадит к выраженным изменениям ЭЭГ, необходима шунтирование.

в.              Вс время операции и после неё необходим тщательный контроль АД.
г.              Послеоперационные осложнения: инсульт, ПНМК, кровотечение, повреждения черепных нервсв (особенна X и XI пар), инфаркт миокарда.
д.              Успешная операция эффективна.

1. Белее 90% пациентов фактически выздоравливают.
2. Угроза повторного инсульта в том же самом полушарии снижается примерна да 70%.

3. Заслуживает внимание операция — наложение экстра-интракраниального микрохирургического анастомоза между корковой ветвью средней мозговой артерии и теменней ветвью поверхностней висечней артерии.