А. Обзор

1. Анатомия. Венозную систему нижних конечностей подразделяют на 3 крупные системы оттока.

а.              Система поверхностных вен представлена системами большой подкожной и малой подкожной вен.
б.              Система глубоких вен — венозные системы стопы, голени, бедра и подвздошные вены.
в.              Система коммуникантных (перфорантныгх) вен. В единой венозной системе нижней конечности коммуникантные вены обеспечивают сообщение между глубокими и поверхностными венами.
г.              Все вены нижних конечностей имеют клапаны. Венозный клапан обыино состоит из двух створок, образующих со стенкой вены два кармана — синусы клапана. Под воздействием ретроградного кровотока клапан закрывается, что способствует центростремительному продвижению крови и защищает венулы и капилляры от резкого повышения давления во время деятельности мышечного насоса. Створки полноценных клапанов прочны и выщерживают давление до 3 атм.

2. Этиология. Заболевания вен могут быть врождёнными и приобретёнными.

а.              Клапанная недостаточность. Одно из наиболее ярких проявлений клапанной недостаточности — варикозная болезнь. Врождённая или приобретённая неполноценность мышечно-эластической структуры венозной стенки приводит к необратимому увеличению просвета вены и несостоятельности её клапанов.
б.              Тромбофлебиты и тромбозы поверхностных и глубоких .вен. Образование тромбов в венозной системе обычно начинается на уровне голени и прогрессирует в проксимальном направлении. Триада Вйрхова объясняет генез процесса.
Б. Заболевания

1. Варикозное расширение вен — патология поверхностных сосудов системы большой или малой подкожных вен, обусловленная их эктазией и клапанной недостаточностью. Заболевание развивается после 20 лет, значительно чаще у женщин. Считают, что варикозная болезнь генетически детерминирована. Распространённость варикозной болезни достигает 20%.

а.              Клиническая картина. Выщеляют восходящую (приобретённую) и нисходящую (наследственную) формы заболевания.

1. Чрезвыгаайно важно разделять первичное и вторичное варикозное расширение вен. В первом случае заболевание развивается при сохранённой функции глубоких венозных сосудов, во втором случае, прогностически значительно более серьёзном, имеется недостаточность клапанов или окклюзия глубоких вен нижних конечностей.
2. По клиническим признакам варикозной болезни выделяют несколько стадий.

(а)              Стадия компенсации. На нижней конечности видны извитые, варикозно расширенные вены (возможно симметричное поражение), других жалоб нет. В этой стадии больные редко обращаются к врачу.
(б)              Стадия субкомпенсации. Помимо варикозного расширения еен, больные отмечают пастозность или небольшие преходящие отёки в области лодыжек, нижней
трети голени и стопы, быструю утомляемость и чувство распираний в мышцах голени, судороги в икроножных мышцах в ночное время,
(в)              Стадия декомпенсации. К вышеописанным жалобам присоединяются кожный зуд и экземоподобные дерматиты на медиальной поверхности нижней трети голени. Для запущенных форм характерны трофические язвы, гиперпигментация кожи за счёт мелких кровоизлияний и отложений гемосидерина.
б.              Лечение
(1) Неоперативное лечение. Возможности консервативного лечения варикозной болезни ограничены.
(а)              Помимо эластической компрессии конечности (ношение специальных чулок, колготок, бинтование стоп и голеней) рекомендуют соблюдение рационального режима труда и отдыха, ограничение тяжёлой физической нагрузки.
(б)              Медикаментозные средства обычно применяют при развитии осложнений (тромбa- зы, дерматиты, трофические язвы).
(в)              Склерозирующая терапия. Большинство авторов негативно относится к скле- розирующей терапии-как к самостоятельному методу лечения, т.к. часто возникают ранние рецидивы заболевания. Чаще склерозирующие препараты используют во время или вскоре после оперативного вмешательства для облитерации отдельных участков расширенных вен с косметической целью.

2. Хирургическое лечение

(а)              Показания к операции
(i) Ранее перенесённое или угрожающее кровотечение из трофических язв. Такие кровотечения обычно не фатальны, но при возникновении во время сна опасны значительной кровопотерей.
(и)              Косметический дефект.
(Ш) Первичная недостаточность клапана в устье большой подкожной вены с развитием варикоза по её ходу.

4. Сильные рецидивирующие боли над варикозно изменёнными венами.

(б)              Хирургические вмешательства

1. До операции следует оценить состояние глубоких вен. Перевязка большой подкож:- ной вены у больного с тромбированными глубокими венами может привести к острой венозной недостаточности всей конечности.

(И) Выполняют перевязку и удаление большой подкожной вены,
(ш) Несостоятельные перфорантные вены лигируют.

2. Тромбофлебит поверхностных вен — наиболее частое осложнение варикозной болезни. Этиология изучена недостаточно: флебит может развиться самостоятельно и вызвать венозный тромбоз, или же инфекция быстро присоединяется к первичному тромбозу поверхностных вен. Опасен восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии в сосуды лёгочной артерии.

а.              Клиническая картина. Поверхностный тромбофлебит не сопровождается отёком нижней конечности.

1. По ходу большой подкожной вены пальпируется болезненный плотный инфильтрат в виде шнура.
2. Над инфильтратом возможна гиперемия кожи с уплотнением подкожной клетчатки.
3. При ходьбе умеренная болезненность, больной испытывает общее недомогание.
4. Температура тела субфебрильная, в крови лейкоцитоз.

б.              Лечение

1. Постельный режим, возвышенное положение конечности, ходьба с 4-5 дня.
2. Эластичное бинтование способствует фиксации тромба в поверхностных венах, а ходьба, усиливая кровоток в глубоких венах, препятствует распространению тромбоза.

3. Медикаментозное лечение: противовоспалительная терапия — ацетилсалициловая кислота, реопирин, бутадион.
4. Физиотерапия: тепло для облегчения боли, ионофорез тромболитином (трипсин-гепари- новый комплекс).

в.              Осложнения. Хронический рецидивирующий поверхностный тромбофлебит лечат антибиотиками в сочетании с мероприятиями, приведёнными выше. Данная тактика обусловлена частым присоединением стрептококкового лимфангита, приводящего (без лечения) к усилению застоя в лимфатической системе, длительному отёку, воспалению (порочный круг).

3. Флеботромбоз глубоких вен — потенциально опасное для жизни заболевание. Тромбоз магистральных вен бедра и таза может иметь первичную локализацию в глубоких венах голени или подвздошнобедренных венах. В первые 3-4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыт тромба и тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии (ТЭЛА). Через 5-6 дней присоединяется воспаление интимы, способствующее фиксации тромба — тромбофлебит глубоких вен. В США заболевание ежегодно поражает около 250 000 человек.

а.              Этиология. Пусковыми считают следующие факторы.

1. Травма или чрезмерное физическое напряжение.
2. Бактериальная инфекция.
3. Длительный постельный режим при хирургических, терапевтических, неврологических заболеваниях.
4. Послеродовой период.
5. Приём пероральных противозачаточных средств.
6. Онкологические заболевания (особенно рак лёгких, желудка, поджелудочной железы).
7. ДВС-синдром.

б.              Локализация процесса

1. Клинически различают тромбоз глубоких вен голени и подвздошно-бедренныш (илиофе-

моральный) флеботромбоз. Эмболы в лёгочную артерию исходят из этих сосудов приблизительно е 80-90% случаев ТЭЛА.

2. Более редкая локализация.

(а)              Подключичная вена (болезнь Пвджета-Шретптера).
(б)              Вены верхних конечностей и шеи (особенно при их катетеризации).
(в)              Правое предсердие.
(г)              Почечные вены (особенно при выраженной почечной патологии).
в.              Клиническая картина

1. Глубокий флеботромбоз сопровождается стойким отёком голени или всей ноги, чувством тяжести в ногах. Кожа становится глянцевой, чётко выступает рисунок подкожных вен (симптом Пратта). Характерны также симптом Пайра (распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра), симптом Хоманса (боль в голени при тыльном сгибании стопы). Также возникает боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80-100 мм рт.ст. (симптом Ловенберга), в то время как сдавление здоровой голени до 150-180 мм рт.ст. не вывытает неприятных ощущений. При тромбозе вен таза наблюдают лёгкие перитонеальные симптомы и иногда динамическую кишечную непроходимость.

(а)              Глубокий венозныш тромбоз имеет классические клинические проявления лишь в 50% случаев.
(б)              В 50% случаев, подтверждённый флебографией, глубокий венозныш тромбоз не сопровождается видимыми изменениями.

2. Первым проявлением заболевания у многих больных может быть тромбоэмболия в сосуды лёгочной артерии.
3. Оценка тяжести поражения включает поиск возможный проявлений артериальной окклюзии.

г Диагноз тромбоза глубоких вен подтверждают при помощи следующих исследований.

1. Флебография (дистальная восходящая) — наиболее точный диагностический мегал выявления тромбоза глубоких вен. Рентгеноконтрастное вещество вводят в одну из подкожных вен стопы ниже турникета, слегка сдавливающего лодыжку, чтобы направить движение контрастного вещества в систему глубоких вен. Если после исследования не промыть вену гепарином, в 3% случаев возникает её воспаление или тромбоз,
2. Допплеровское УЗИ подтверждает тромбоз глубоких вен выше уровня колена с точностью до 80-90%. Признаки тромбоза.

(а)              Изменение тока крови в бедренной вене при дыхании, указывающее на прaхэпи- мость венозной системы между бедренной веной и сердцем.
(б)              Увеличение кровотока по бедренной вене при быстром изгнании крови из вен голени указывает на проходимость глубоких вен между голенью и бедром.
(в)              Сохранение нормальной скорости кровотока в бедренной, подколенной и передних большеберцовых венах.
(г)              Различия между ультразвуковыми находками на поражённой и здоровой конечности.

3. Импедансная плетизмография. После ослабления манжеты, сдавливавшей гагень с силой, достаточной для временной окклюзии вен, определяют изменение объёма кровенаполнения голени. Проба позволяет диагностировать глубокий венозный тромбоз выше уровня колена с точностью до 90%.
4. Сканирование с использованием 1251-фибриногена. Для определения вклюяв- ния радиоактивного фибриногена в сгусток крови выполняют серийное сканирование обеих нижних конечностей. Метод наиболее эффективен для диагностики тромбоза вен голени.

д.              Лечение

1. Всем больным с флебaтрaмбaзaм показано лечение в условиях хирургического

стационара. Назначают строгий постельный режим в течение 7-10 дней с возвышенным положением больной конечности.

2. Гепарин вводят в/в на протяжении 7-10 дней. При развитии осложнений (например, ТЭЛА) или риске повторных эмболии срок терапии антикоагулянтами увеличивают. Продолжительность приёма антикоагулянтов непрямого действия зависит от тяжести заболевания.
3. Тромболитическая терапия (стрептокиназа или урокиназа) эффективна в самой ранней, обычно редко распознаваемой, стадии венозного тромбоза. На более поздних сроках трсм- болизис может вызвать фрагментацию тромба и возникновение ТЭЛА.
4. При диагностике флотирующего тромбоза показана установка в нижнюю полую вену кава-фильтра ниже почечных вен или проведение различных оперативных вмешательств, препятствующих миграции тромба в систему лёгочной артерии с последующим проведением тромболитической и антикоагулянтной терапии. Тромболитическая терапия без установки кава-фильтра при илеофеморальном тромбозе противопоказана, т.к. она способствует миграции тромбов в лёгочную артерию с развитием ТЭЛА.

е.              Профилактика

1. Простейшие превентивные меры включают ранние движения после операции, использование эластических чулок (сдавливающих поверхностные вены ноги и увеличивающих кровоток в глубоких венах), а также исключение факторов риска.
2. Периодическая компрессия голени при помощи пневматической манжеты увелтива- ет скорость кровотока по нижним конечностям и помогает предотвратить стаз крови.
3. Веноконстрикторы (например, дигидроэрготамин, детралекс) также увеличивают скорость кровотока по глубоким венам.
4. Гепарин, назначаемый в профилактических дозах до и после операции, может эффективно цв- дупреждать тромбоз глубоких вен. Его подкожное введение повторяют многократно через каждые 6—12 ч. В дозе от 2500 до 5000 ЕД гепарин активирует антитромбин Ш, подавляет агреа- цию тромбоцитов и понижает активность тромбина.
   

(а)              Снижение частоты послеоперационных флебитев (в контрольной группе флебит возникает у 25% бальных, а после применения гепарина — в 7% случаев).
(б)              Уменьшение летальности ст ТЭЛА (в контрольной группе летальность составляет 7%, а среди получавших гепарин — 1%).
ж.              Осложнения

1. Тромбоэмболия лёгочной артерии.
2. Белая болевая флегмазйя возникает вследствие спазма располагающихся рядом артерий и сопровождается резким болевым синдромам.

(а)              Клиническая картина. Кожа на ноге становится бледной и холодной, пульсация артерий снижена вследствие их спазма.
(б)              Лечение. Тромболитическая терапия и затем гепарин для предотвращения пере- хеда болезни в синюю болевую флегмазйю.

3. Синяя болевая флегмазйя вторична по отношению к белой флегмазйи. При этой патологии почти весь отток крови от конечности перекрыт в результате окклюзии бед- ренней и падвздашных вен. Чаще поражена левая нега, характерна сочетание с другими заболеваниями (например, 30% случаев возникает у паслесперацианных бальных, родильниц, при злокачественных опухолях тазовых органов).

(а)              Клиническая картина
(i) При объективном ссмстре: цианез конечности с обширным стёкем и сильней болью, отсутствие пульса. В последующем возникает гангрена.
(и) Мсжет возникнуть шак, вызванный депонированием значительного количества крови в поражённой конечности.
(б)              Лечение

1. Тромболитическая терапия с последующим назначением гепарина.

(и) В некоторых случаях при безуспешности консервативней терапии прпвсдят тремб- эктсмию.
(Hi) Постельный режим с возвышенным положением неги.

4. Постфлебитический синдром (посттромботическая болезнь) возникает у 9096 % бальных с трамбазам и тромбофлебитам глубоких вен. Основная причина заболевания — грубые морфологические изменения глубоких вен в виде частичной реканализации, разрушения клапанов и нарушения оттока крови. При этом возникают вторичные, сначала функциональные, а затем и органические изменения преимуще- ственне в лимфатической системе и мягких тканях конечности вследствие нарушения микрпциркуляции (табл. 9-1).

(а)              Клиническая картина. Различают три клинические стадии заболевания.

1. Первая стадия проявляется повышенной утомляемостью, болями, умеренным отёком ноги, расширением поверхностных вен, рецидивирующими тромбозами. Отёки нестойкие и магут проходить при возвышенном положении конечности. (и) Вторая характеризуется стойкими интенсивными отёками, появлением прогрессирующего болезненного уплотнения псдксжнсй жиравей клетчатки и гиперпигментацией кажи на внутренней поверхности дистальных отделав голени (ш) Третья проявляется застойным дерматитом и рецидивирующими, длительно не заживающими язвами.

(б)              Консервативное лечение

1. I стадия заболевания. Режим: применение эластических повязок и организация рационального режима физических нагрузок. Ориентир для выбора двигательного режима, длительности пребывания на ногах — изменение степени отёчности конечности. Медикаментозное лечение: антикоагулянты непрямого действия (например, фенилин), средства, препятствующие агрегации тромбоцитов (трен- тал, реополиглюкин), вещества, повышающие фибринолитическую активность крови (никотиновая кислота).

Таблица 91 Классификация посттромботической болезни \ВС Савельев, 1983]
Форма
Склеротическая Варикозная Стадии: I, II, III
Локализация (изолированные, сочетанные и распространённые поражения); нижняя полая вена подвздошные вены бедренные вены подколенная вена берцовые вены Характер поражения окклюзия
частичная реканализация полная реканализация
Степень венозной недостаточности
компенсация
субкомпенсация
декомпенсация
(и)              II стадия медикаментозного лечения обытно не требует. Рациональный режим труда и отдыха, постоянное ношение эластических повязок (бинты, чулки), уменьшение избыточной массы тела, нормализация деятельности кишечника, ограничение физических нагрузок — основные врачебные ю- значения.
(ш) III стадия характеризуется развитием целлюлита, ограниченных тромбозов поверхностных и глубоких вен, дерматита, трофических язв, поэтому необходима лекарственная терапия. Патогенетически обосновано устранение венозной гипертензии — основной причины образования язв. Для этого можно испaльэa- вать медицинский сдавливающий бинт, накладываемый на одну или две щели до заживления язвы. Для эластической компрессии поражённой конечности применяют также цинк-желатиновые повязки. Разогретой пастой, содержащей оксид цинка, желатин и глицерин, промазывают марлевые бинты, накладывают их в 2-3 слоя на поражённую ногу, находящуюся в возвышенном положении. Если за три недели ношения повязки трофическая язва не заживает, повяжу накладытают повторно. Своевременное применение локальной компрессии язвы или цинк-желатиновой повязки более эффективно, чем последовательное применение различный мазей, чаще приводящее к тяжёлым дерматитам, чем к заживлению язвы.
(в)              Оперативное лечение. Консервативная тактика в лечении посттромботической венозной недостаточности не оправдала надежд многих поколений хирургов, поскольку ограничивается только методами заживления трофических язв, не устр^ няя причину их образования (следовательно, неизбежны рецидивы). На современном этапе развития флебологии в основу лечения посттромботической болезни положена хирургическая коррекция нарушений оттока в глубоких магистральных сосудах системы нижней полой вены.

1. Наиболее широко применяют оперативные вмешательства на перфо- рантных венах для устранения патологического перетока из глубоких вен в поверхностные (операция Лйнтона).
2. Основная задача восстановительной хирургии посттромботической болезни — восстановление в реканализованныгх венах функции клапанов путём их коррекции, свободной пересадки или направление оттока крови через круп-
   

ные вены, содержащие полноценные клапаны (операции Пальма, Введенского, Уоррена и др.).